Ver sempre o mesmo médico não é conforto

Duas frases resolvem o mesmo pedido.

A primeira: “tenho amanhã às 15h com a Dra. Marina”. A segunda: “com o Dr. Paulo, que já te atendeu, o mais perto é quinta que vem”. O paciente liga pedindo consulta e sai das duas com um horário marcado. A recepção escolhe qual dizer primeiro em menos de dois segundos, dezenas de vezes por dia, sem registrar em lugar nenhum que escolheu.

Não é uma escolha, na prática. É um reflexo, treinado por um objetivo só: encaixar rápido. Encher a agenda a clínica aprendeu, e o preço do horário que termina vazio ela já conhece. O preço de encher com outro profissional não entra em conta nenhuma, e é medido desde 2010, sempre na mesma direção.

Todas as fontes deste artigo nasceram entre 2015 e 2018, de propósito. Achado que sobreviveu a nove países e duas décadas de busca não é tendência. É premissa. A diferença aqui é o tamanho do achado: o vínculo com o mesmo médico aparece em internação, em gasto e em mortalidade.

O vínculo tem fórmula, e ela cabe na sua agenda

A revisão que organizou essa literatura define continuidade sem nenhum floreio:

Contato repetido entre um paciente e um médico. Esse contato repetido dá a paciente e médico a oportunidade de entender melhor as prioridades e os pontos de vista um do outro.

Denis Pereira Gray e colegas, no BMJ Open de 2018. A frase seguinte do artigo é a que importa pra gestão: continuidade é medida indireta da força da relação entre paciente e médico. Ninguém consegue medir relação. Todo mundo consegue contar consultas.

E contar consultas é exatamente o que os estudos fazem. O índice mais usado, o UPC (usual provider of care), é uma divisão: das consultas que o paciente teve no período, quantas foram com o profissional que ele mais viu. Seis consultas no ano, quatro com a mesma pessoa, UPC de 0,67. Escala de 0 a 1. Sua clínica tem os dois números no sistema de agenda desde o dia em que abriu.

A pilha de evidência é maior do que se imagina

A revisão de 2018 varreu 726 artigos e ficou com 22 que mediram continuidade de médico e mortalidade dos mesmos pacientes. Dezoito deles, 81,8%, acharam redução estatisticamente significativa da mortalidade com mais continuidade. Dezesseis com mortalidade por todas as causas. Três não acharam associação. Um deu resultado misto.

Nove países entraram na conta: Canadá, Estados Unidos, Inglaterra, França, Croácia, Holanda, Taiwan, Israel e Coreia do Sul. Sistemas públicos e privados, culturas que não conversam entre si, formas diferentes de medir continuidade e de medir morte. A heterogeneidade foi tanta que os autores nem tentaram combinar os resultados numa meta-análise. Ainda assim, a direção se repetiu.

Um detalhe da revisão desfaz a objeção mais comum de quem toca clínica de especialidade: o efeito protetor apareceu tanto com médicos generalistas quanto com especialistas. Vínculo não é assunto exclusivo de médico de família.

Antes da mortalidade, vem a internação

Mortalidade é o desfecho mais dramático e o menos útil pra decidir agenda. Os estudos do meio da pilha são mais acionáveis.

Isaac Barker, Adam Steventon e Sarah Deeny cruzaram prontuário de atenção primária com registro hospitalar de 230.472 ingleses de 62 a 82 anos, em 200 consultórios, entre abril de 2011 e março de 2013 (BMJ, 2017). O UPC médio foi 0,61. Modelando um aumento de 0,2 nesse índice para todos os pacientes, as internações por condições sensíveis à atenção primária, aquelas que um bom acompanhamento ambulatorial evita, cairiam 6,22%.

Do outro lado do Atlântico, com dinheiro em vez de internação: Andrew Bazemore e colegas calcularam a continuidade de 6.551 médicos de atenção primária a partir das faturas de 1.448.952 beneficiários do Medicare (Annals of Family Medicine, 2018). Pacientes atendidos pelos médicos do quintil de maior continuidade gastaram 14,1% menos. A chance de internar foi 16,1% menor.

E a urgência conta a mesma história por dois caminhos. Peter Tammes e colegas acompanharam 10.000 ingleses com 65 anos ou mais em 297 consultórios pra testar o efeito de trocar de médico sobre a chance de internação de emergência nos 30 dias seguintes. Quem tinha a menor continuidade teve chance 2,32 vezes maior que quem tinha a maior, com intervalo de confiança de 1,48 a 3,63 (Annals of Family Medicine, 2017). Na análise prospectiva do mesmo trabalho a relação apareceu graduada sem significância no conjunto, embora a categoria de menor continuidade tenha ficado significativa também ali. Os autores relatam as duas coisas.

David Nyweide e Julie Bynum mediram episódios de pronto-socorro numa amostra aleatória de 20% dos beneficiários do Medicare com 66 anos ou mais (Annals of Emergency Medicine, 2017). Do menor pro maior índice de continuidade, a taxa de ida ao pronto-socorro caiu 10% pelo COC e 20% pelo UPC. Com um achado que os autores fazem questão de não esconder: entre quem foi parar no pronto-socorro, maior continuidade veio com 3% mais chance de internar em vez de voltar pra casa. A leitura deles é que o encaminhamento foi mais apropriado, não mais frequente.

Existe um pedaço randomizado, e ele é o mais forte

Toda a evidência acima é observacional. Paciente nenhum foi sorteado pra ter ou não ter vínculo, e sortear relação humana de longo prazo é quase impossível, como os próprios revisores dizem ao comparar o problema com estudar casamento por randomização. Sobra sempre a dúvida: será que o paciente mais doente é justamente o que troca mais de médico, e não o contrário?

Existe uma exceção. E ela é grande.

Jane Sandall e colegas juntaram, numa revisão Cochrane, 15 ensaios randomizados com 17.674 gestantes, comparando o modelo em que a mesma parteira, ou a mesma equipe pequena, acompanha a mulher do pré-natal ao parto com os outros modelos de cuidado (Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016). No braço da continuidade: 24% menos parto prematuro antes das 37 semanas (risco relativo de 0,76, intervalo de 0,64 a 0,91) e 16% menos perda fetal e morte neonatal somadas (risco relativo de 0,84, intervalo de 0,71 a 0,99). Menos analgesia regional, menos parto instrumental, mais parto vaginal espontâneo. Os desfechos principais receberam qualidade alta no GRADE, a régua mais dura que existe pra avaliar evidência.

Duas ressalvas honestas. O modelo testado embute a continuidade e o cuidado conduzido por parteira ao mesmo tempo, e ninguém separa as duas com esses dados. E os próprios revisores pedem mais pesquisa justamente nos dois desfechos citados aqui, a prematuridade e a perda fetal. Ainda assim, é a única evidência randomizada em escala sobre acompanhar até o fim com a mesma pessoa, e ela vai na direção de todo o resto.

O que essa evidência não diz

Ela não foi produzida na sua clínica. Quase tudo aqui vem de atenção primária, sistema público inglês ou plano público americano, com população idosa. Nada disso é consultório particular de especialidade no Brasil.

Ela também não prova causa. Associação repetida em nove países, com ajuste para os fatores de confusão de sempre, é forte o suficiente pra orientar decisão de gestão e fraca demais pra virar promessa de resultado. Um dos 22 estudos, aliás, achou o contrário quando mediu continuidade por dados de faturamento; medindo pelo relato do paciente, o resultado se dividiu, e só a medida de duração do vínculo apareceu protetora. O detalhe está lá, na revisão, escrito pelos autores.

O que se sustenta é isto: em nove países, com seguimentos de 30 dias a 21 anos, quem viu mais vezes o mesmo médico foi internado menos, gastou menos e morreu menos. Nenhuma intervenção de recepção tem currículo parecido.

No Brasil, o vínculo passa e o acesso reprova

Existe medida nacional disso, e ela surpreende. O PCATool-Brasil avalia atributos da atenção primária pela experiência de quem usa, numa escala de 0 a 10 com corte de aprovação em 6,6. Em 2016, uma pesquisa nacional entrevistou 6.160 usuários adultos (Revista Panamericana de Salud Pública, 2018).

Longitudinalidade, o nome que a atenção primária dá ao vínculo de longo prazo, tirou 7,43. Acesso de primeiro contato tirou 4,24. O escore geral ficou em 6,78, raspando o corte.

A clínica privada vive o espelho exato desse quadro. Ela vende acesso: atendo rápido, atendo à noite, atendo sábado. É o que o paciente elogia na primeira visita e é o que o concorrente copia em três meses. O vínculo, que a rede pública consegue mesmo com fila, é o pedaço que ninguém mede.

Onde o vínculo quebra na sua clínica

Não quebra por decisão. Quebra por quatro rotinas que parecem inofensivas.

A primeira é crescer. No estudo inglês de 230.472 pacientes, os consultórios com mais médicos tiveram continuidade média de 0,59, contra 0,70 nos menores. Mais agenda disponível significa mais chance de o paciente cair com outra pessoa. Cada profissional novo na escala derruba um número que ninguém está olhando.

A segunda é a remarcação. Num acompanhamento de 46.710 consultas de 7.586 pacientes diabéticos, cancelamento foi mais comum que falta: 17,7% contra 12,2% (Journal of Medical Systems, 2017). Dos que cancelaram e marcaram a consulta seguinte, 59,9% remarcaram pra data da consulta cancelada ou pra depois dela, e 28,8% atrasaram mais de 30 dias. Esse atraso veio acompanhado de 18,6% mais dias entre consultas realizadas e 26,0% mais visitas ao pronto-socorro. Quem lida com a falta como problema de agenda perde isso de vista; a conta completa da cadeira vazia está em agenda cheia não é clínica saudável.

A terceira é a frase “o primeiro horário disponível”. Ela é eficiente, educada e cega. Trata todos os profissionais como intercambiáveis, porque do ponto de vista da agenda eles são. Do ponto de vista do desfecho, não.

A quarta é a rotatividade. Profissional que sai leva a continuidade de toda a carteira dele pro chão de uma vez. Férias mal escaladas fazem uma versão pequena do mesmo estrago, três semanas por ano.

Como medir isso com a agenda que você já tem

Sem sistema novo, sem consultoria, com o relatório de consultas realizadas dos últimos doze meses aberto numa planilha.

• Filtre os pacientes com duas ou mais consultas realizadas no período. Quem veio uma vez só não tem continuidade pra medir.
• Para cada um, conte as consultas totais e as consultas com o profissional mais visto por ele.
• Divida a segunda coluna pela primeira. Seis consultas, quatro com a mesma pessoa: 0,67.
• Tire a média de todos os pacientes. Esse é o índice da clínica.
• Repita por profissional e por convênio. É onde a média deixa de enganar.

O 0,61 inglês serve de régua de leitura, não de meta: outro país, outro sistema, dois anos de janela, atenção primária. O número que interessa é o seu, e principalmente a direção dele daqui a seis meses.

Meça junto uma segunda coisa, mais crua: entre os retornos marcados no mês passado, quantos ficaram com o profissional da consulta anterior. Esse percentual responde direto pela frase que a recepção escolhe dizer primeiro.

A conta do retorno que escorrega

Vínculo quebrado não aparece no caixa com nome próprio. Aparece como intervalo que estica.

A unidade da conta é estreita, e precisa ser: um paciente que cancelou e remarcou tarde. Foi nesse grupo, e só nele, que o estudo dos diabéticos mediu os 18,6% a mais de dias entre consultas realizadas.

Use o cenário dos outros artigos daqui: ticket de R$ 250, acompanhamento que deveria voltar a cada 90 dias, ou 4,06 vezes por ano. Com o intervalo esticado, noventa dias viram 106,7 e as 4,06 consultas anuais viram 3,42. Sobra 0,64 consulta por ano, R$ 160.

Quantos dos seus pacientes caem nesse grupo, o estudo não responde por você: lá, o cancelamento tocou 17,7% das consultas e 59,9% de quem cancelou remarcou pra data cancelada ou pra depois dela. Multiplique os R$ 160 pela sua fração, nunca pela deles.

É cenário, não medição, e a origem do número é estreita: diabéticos na atenção primária americana. O que a conta mostra é a forma do prejuízo, não o valor. A consulta que atrasa não some do relatório; ela reaparece mais tarde, todo ano um pouco mais tarde, até o paciente sumir sem nunca ter cancelado nada.

A frase que a recepção diz primeiro

Tudo isso desce pra uma mudança de roteiro que não custa nada e não precisa de software novo.

Hoje o roteiro é: primeiro horário disponível, qualquer profissional. O roteiro com vínculo inverte a ordem e mantém as duas opções na mesa: oferecer primeiro o profissional que já atendeu, e só depois o horário mais próximo com outro, deixando o paciente escolher com a informação na mão. “Com a Dra. Marina, que te acompanha, consigo quinta às 9h. Se preferir amanhã, tenho às 15h com o Dr. Paulo.”

A exceção precisa estar escrita no mesmo roteiro, senão ele vira dogma e machuca: queixa aguda, dor, febre, sangramento, piora de quadro. Nesses casos o acesso vence o vínculo, sem discussão e sem consultar tabela. Continuidade é regra de acompanhamento, não de urgência.

Duas frases numa ordem diferente. É pouco pra pedir de uma equipe e muito pra mexer num índice que a clínica nunca olhou. E o canal onde isso se combina hoje é o mesmo em que o paciente já responde: a conversa do WhatsApp, que carrega junto o histórico de quem atendeu da última vez e a confirmação que faz o paciente aparecer.

Abra a agenda dos últimos doze meses e calcule seu índice. Vinte minutos de planilha. Depois compare com o número de novembro. Se o vínculo subir, quase nada vai parecer diferente na recepção: o mesmo movimento, as mesmas cadeiras cheias. A diferença mora em desfechos que ninguém vê acontecer, porque acontecem como ausência de internação, ausência de pronto-socorro e ausência de paciente que some.

Perguntas rápidas sobre continuidade do cuidado

As dúvidas que chegam junto com o assunto, respondidas em um parágrafo. Os números são os mesmos do artigo, das mesmas fontes.

O que é continuidade do cuidado?

É o contato repetido entre o mesmo paciente e o mesmo médico ao longo do tempo, usado como medida indireta da força dessa relação. A atenção primária chama de longitudinalidade. Na clínica privada, é a diferença entre o paciente que sempre vê a mesma pessoa e o que vê quem estiver com horário.

Como medir a continuidade na minha clínica?

Pelo índice UPC: entre os pacientes com duas ou mais consultas no período, divida as consultas com o profissional mais visto pelo total de consultas do paciente, e tire a média. Seis consultas, quatro com a mesma pessoa, 0,67. A média inglesa em 230.472 pacientes foi 0,61, e serve de régua de leitura, não de meta.

Vale a pena o paciente esperar mais pra ver o mesmo profissional?

Para acompanhamento, a evidência favorece o vínculo: menos internação evitável, menos ida ao pronto-socorro, menos gasto. Para queixa aguda, dor ou piora de quadro, o acesso vem primeiro. A decisão precisa estar escrita no roteiro da recepção, e não depender do humor do dia.

Continuidade vale para dentista, psicólogo ou fisioterapeuta?

A evidência citada aqui mediu continuidade de médicos, e o efeito apareceu tanto com generalistas quanto com especialistas. Para as demais profissões não existe pilha equivalente de estudos. O mecanismo, que é o profissional conhecer o histórico sem precisar reconstruí-lo, não muda de natureza ao trocar de conselho de classe.

Continuidade reduz a falta de pacientes?

As fontes deste artigo não mediram isso, e afirmar seria inventar. O que elas mediram é o caminho contrário: cancelar e remarcar tarde esticou em 18,6% o intervalo entre consultas realizadas e veio com 26,0% mais visitas ao pronto-socorro. A falta atrapalha o vínculo com efeito medido; o inverso segue sem medida.

Referências

1. Pereira Gray, D. J. et al. Continuity of care with doctors: a matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality. BMJ Open, 2018.
2. Barker, I.; Steventon, A.; Deeny, S. R. Association between continuity of care in general practice and hospital admissions for ambulatory care sensitive conditions: cross sectional study of routinely collected, person level data. BMJ, 2017.
3. Bazemore, A. et al. Higher primary care physician continuity is associated with lower costs and hospitalizations. Annals of Family Medicine, 2018.
4. Tammes, P. et al. Continuity of primary care and emergency hospital admissions among older patients in England. Annals of Family Medicine, 2017.
5. Nyweide, D. J.; Bynum, J. P. W. Relationship between continuity of ambulatory care and risk of emergency department episodes among older adults. Annals of Emergency Medicine, 2017.
6. Sandall, J. et al. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016.
7. McComb, S. et al. Cancelled primary care appointments: a prospective cohort study of diabetic patients. Journal of Medical Systems, 2017.
8. Rech, M. R. A. et al. Qualidade da atenção primária à saúde no Brasil e associação com o Programa Mais Médicos. Revista Panamericana de Salud Pública, 2018.