A espera começa quando o paciente chega

A recepção manda a confirmação na véspera e acrescenta uma linha que parece cortesia: chegue com 30 minutos de antecedência.

O paciente chega 13h30 para uma consulta de 14h. Senta. Às 14h20 continua sentado. Entra às 14h25 e sai de lá contando que esperou quase uma hora, porque esperou. No relatório da clínica, se houver relatório, aquele atendimento consta como 25 minutos de atraso.

Os dois números estão certos.

Todas as fontes deste artigo nasceram entre 2015 e 2018, como em todo texto desta casa: achado que atravessou dez anos sem ser desmentido vira premissa. O que elas mostram juntas é chato de aceitar. A maior parte da espera que o paciente vive já estava na agenda antes de o dia começar, e o pedaço mais caro dela a clínica escreve com a própria mão, na mensagem da véspera.

Duas réguas medem a mesma sala

Um levantamento de prontuário eletrônico varreu 21,4 milhões de consultas em 2.581 clínicas americanas, todas do ano de 2013. Tamar Oostrom, Liran Einav e Amy Finkelstein publicaram o resultado na Health Affairs de 2017.

A espera mediana foi de 4,1 minutos.

Antes de comemorar, leia a régua. Os autores contam a espera a partir do que vier por último, o check-in ou o horário marcado, até o paciente ver o profissional, e dizem por quê: assim não se atribui espera longa a quem chegou cedo. É a régua exata para medir a pontualidade da clínica. Ela não mede, nem tenta medir, o tempo que o paciente passou ali dentro.

A literatura descarta a antecedência de propósito; o paciente carrega ela inteira. Um estudo italiano de 2018, citado adiante neste texto, define a espera exatamente do mesmo jeito. Duas equipes independentes, dois continentes, a mesma escolha de método. Nenhuma das duas está errada. Elas só não estão medindo a coisa que o paciente conta em casa.

Chegar cedo só alonga a espera

Se o relógio do paciente começa na porta, a antecedência que a clínica pede é tempo tomado sem nada em troca. Isso foi medido duas vezes, em duas especialidades, pelo mesmo grupo do Texas Tech.

Na primeira, 171 pacientes de um ambulatório de otorrinolaringologia anotaram os próprios tempos. Quem chegou adiantado passou 38,8 minutos na sala de espera; quem chegou na hora, 30,7; quem chegou atrasado, 18,2. A visita inteira durou 81,9 minutos para os adiantados e 57,4 para os atrasados (Healthcare, 2016). O título do artigo não é sutil: por que os pacientes deveriam chegar atrasados.

No ano seguinte, o mesmo grupo repetiu a medição em urologia com 361 participantes: 26,0 minutos de sala para quem chegou cedo, 15,5 para quem chegou na hora, 17,1 para quem chegou atrasado (Urology Practice, 2017). Os minutos mudam de tamanho conforme a clínica. A direção não muda.

Pedir antecedência não antecipa a consulta: transfere tempo do paciente para a sua sala de espera. A exceção existe e tem nome: cadastro de primeira vez, pagamento, preparo de exame, colírio que precisa de vinte minutos para agir. Quando a antecedência compra alguma coisa, o pedido devia dizer o que compra e quanto tempo leva.

No Brasil, a espera é o pior item do setor privado

A Pesquisa Nacional de Saúde de 2013 entrevistou 60.202 adultos, e 74,2% deles tinham consultado médico nos doze meses anteriores. Célia Landmann Szwarcwald e colegas pediram que cada um avaliasse doze aspectos do atendimento numa escala de 20 a 100 (Ciência & Saúde Coletiva, 2016).

No setor privado, o pior escore dos doze foi o do tempo de espera: 73,9. O segundo pior, o tempo de deslocamento, 75,7. Habilidade do médico tirou 85,4, respeito no atendimento tirou 86,6 e limpeza das instalações, 84,5.

Em minutos, no privado: 48,3% esperaram menos de meia hora, 27,8% entre 30 e 59 minutos, 10,9% entre 60 e 89, 3,2% entre 90 e 119 e 9,9% esperaram duas horas ou mais. Somadas as três últimas faixas, uma em cada quatro consultas particulares no Brasil custou ao paciente pelo menos uma hora de sala de espera. A mediana ficou em 30 minutos, contra 60 no setor público.

A cauda é que machuca

Voltando aos 4,1 minutos americanos: a mediana é um resumo generoso. Na mesma base, 17% das consultas passaram de 20 minutos de espera, 10% passaram de 30 e 5% passaram de 45. Uma em cada seis consultas vive uma clínica que a mediana não descreve.

A mesma base mostra onde a cauda engorda. Consultório de um profissional só: mediana de 5,1 minutos e 23,4% das consultas acima de 20 minutos. Grupos com mais de dez profissionais: 4,0 minutos e 16,6%. Antes das 10h, 14,4% das consultas passaram de 20 minutos de espera; entre 10h e meio-dia, 19,5%. Depois do almoço a conta recomeça: 15,2% entre meio-dia e 14h, 18,3% entre 14h e 16h. O atraso não aparece do nada no fim de cada turno. Ele engorda ao longo dele.

E a identidade da clínica explica menos do que o orgulho gostaria: nesses dados, a variação entre práticas responde por 10% da variação total das esperas. O resto acontece dentro de cada clínica, de um dia para o outro, de um turno para o outro. A maior parte da espera se decide dentro do próprio turno.

O paciente paga a visita, não a consulta

Kristin Ray e colegas usaram a pesquisa nacional de uso do tempo americana para medir o custo completo de uma ida ao médico, com 3.787 respondentes (JAMA Internal Medicine, 2015). Deu 123 minutos por consulta: 86 dentro da clínica e 38 de deslocamento. Em outra base nacional, com 150.022 consultas, o tempo face a face com o médico foi de 20,5 minutos. O paciente gasta duas horas do dia dele para receber vinte minutos de médico.

O caso extremo veio de um estudo com cronômetro na mão, em endocrinologia, num hospital de 1.700 leitos na China: 150,5 minutos de espera média contra 17,8 minutos de atendimento, ou 89,4% da visita gastos esperando (INQUIRY, 2017). São 49 pacientes num sistema de saúde que não é o nosso. Serve como retrato, nunca como régua.

O encaixe cobra do paciente que veio

O preço da cadeira vazia a clínica conhece, e ele está contado em agenda cheia não é clínica saudável. O preço do encaixe fica do outro lado do balcão, e alguém já mediu.

Chiara Anna Parente e colegas acompanharam a ala de ressonância magnética de um centro ambulatorial italiano que passou a encaixar seguindo um modelo estatístico de falta, alimentado com os dados do próprio centro. De janeiro a junho de 2015, 25.395 pacientes e 29.320 exames (BMC Health Services Research, 2018). A receita por hora subiu 15,4% e a ociosidade do equipamento caiu 9 minutos e 6 segundos. A espera do paciente subiu 6 minutos e 12 segundos, e a hora extra da equipe, 10 minutos.

O encaixe funciona, e quem paga por ele é quem compareceu. O que separa gestão de aposta é o modelo: ali a sobremarcação seguiu a probabilidade de falta estimada exame por exame e horário por horário. Encaixe no olho tem o mesmo custo e não tem o retorno.

O que essa evidência não diz

Que espera longa derruba a satisfação, sempre. Na medição chinesa, quanto mais o paciente esperou, menos aceitável ele achou a espera. Na réplica de urologia do grupo do Texas, aconteceu o contrário: os que chegaram cedo esperaram mais e se disseram mais satisfeitos com a espera e com a duração da visita que os atrasados, e a espera ficou em quinto lugar entre seis fatores de importância. Os próprios autores concluem que ela pesa menos do que se supõe.

Que a espera na sala faz o paciente faltar depois. Nenhuma fonte desta janela mediu isso, e afirmar seria inventar. O que tem efeito medido é a distância entre o agendamento e a consulta, que é outro assunto e está em agenda cheia.

E que esses números são os da sua clínica. Oostrom é prontuário americano de 2013; Medway e Donahue são duas clínicas universitárias no Texas, com 171 e 361 pacientes; a endocrinologia chinesa tem 49; a Pesquisa Nacional de Saúde é o Brasil inteiro, e o Brasil inteiro não é o seu bairro.

O que fica de pé: quem chega antes espera mais, a cauda é maior que a média sugere e o encaixe cobra de quem compareceu.

Como medir a espera do jeito que o paciente mede

Três carimbos de hora resolvem, e nenhum deles precisa de sistema novo. Duas semanas de agenda já dão a curva.

• Anote a hora de chegada de cada paciente. Essa, e não o horário marcado, é o começo do relógio dele.
• Anote a hora em que ele entra no consultório e a hora em que sai. A primeira dá a espera; as duas juntas dão a visita inteira, que é o que ele conta em casa.
• Calcule a mediana e o percentil 90 da espera. A mediana diz como é um dia comum; o percentil 90 diz o que acontece com o paciente que reclama.
• Separe por turno e por profissional. É onde a cauda tem endereço.
• Compare o horário marcado com a chegada real. O tamanho médio da antecedência revela quanto tempo a clínica está pedindo sem perceber.

A conta de um dia de agenda

Uma agenda de 20 consultas por dia, 22 dias úteis no mês. Aplicando a mediana brasileira do setor privado, 30 minutos por paciente, o dia consome 600 minutos de sala de espera: dez horas de vida por dia de trabalho. Pela fração nacional de espera longa, 24,0%, seriam cerca de 106 consultas por mês com uma hora ou mais.

As duas frações são do país em 2013, não da sua agenda, e essa diferença é o artigo inteiro. A conta serve para mostrar a forma do custo, não o valor dele.

Do lado de dentro, o custo tem outro nome. Os 6 minutos e 12 segundos por paciente do centro italiano, numa agenda de 20 consultas, somariam 2 horas e 4 minutos de espera adicional por dia, distribuídos entre quem estiver sentado, mais os 10 minutos de hora extra que a equipe leva para casa. A origem daquele número é estreita: ressonância magnética, com encaixe calibrado por modelo.

O que muda na mensagem da véspera

A confirmação já existe, já funciona e já tem anatomia conhecida, que está em ninguém falta porque quer. O que muda aqui é uma linha dela.

• Peça antecedência só quando existir tarefa antes do atendimento, e diga qual é e quanto tempo leva. Sem tarefa, o pedido é fila.
• Avise o atraso antes de o paciente sair de casa. É a única hora em que a informação vale alguma coisa para ele.
• Proteja o primeiro horário de cada turno. Ele é o de menor espera na base americana, e começar em cima da hora ali é o ajuste mais barato que existe.
• Encaixe onde o histórico mostra falta, não onde a agenda parece frouxa.

Nada disso aparece num painel de ocupação. A clínica que devolve meia hora por paciente não ganha métrica nova nenhuma: ela devolve a única parte da visita que controla inteira e que nunca cobrou de si mesma.

Perguntas rápidas sobre tempo de espera na clínica

As dúvidas que chegam junto com o assunto, respondidas em um parágrafo. Os números são os mesmos do artigo, das mesmas fontes.

Qual é um tempo de espera aceitável numa consulta?

Não existe número oficial. O que existe é referência: na base americana de 21,4 milhões de consultas, a mediana foi de 4,1 minutos depois do horário marcado, e 17% passaram de 20 minutos. No setor privado brasileiro, contando da chegada, a mediana foi de 30 minutos e uma em cada quatro consultas passou de uma hora.

Por que pedir para o paciente chegar mais cedo não adianta?

Porque a consulta começa pela grade, não pela chegada. Em dois estudos do mesmo grupo, quem chegou adiantado ficou 38,8 e 26,0 minutos na sala, contra 18,2 e 17,1 de quem chegou atrasado. A antecedência sem tarefa não antecipa nada: só alonga a espera e a visita inteira.

Como medir o tempo de espera da minha clínica?

Carimbe três horas por atendimento: chegada, entrada no consultório e saída. A espera é a diferença entre as duas primeiras. Calcule a mediana e o percentil 90 de duas semanas, separando por turno e por profissional. Compare também o horário marcado com a chegada real, para ver quanta antecedência a clínica pede.

Encaixar paciente aumenta a espera?

Aumenta, e existe medição. Num centro italiano que encaixou seguindo um modelo de falta, a receita por hora subiu 15,4% e a ociosidade caiu 9 minutos e 6 segundos, ao custo de 6 minutos e 12 segundos a mais de espera por paciente e 10 minutos de hora extra. Encaixe sem modelo paga o mesmo custo sem o retorno.

Esperar muito faz o paciente faltar na próxima?

As fontes deste artigo não mediram isso, e afirmar seria inventar. O que tem efeito medido é a distância entre marcar e consultar, que é outro assunto. Sobre satisfação, a evidência se divide: uma medição achou piora com a espera e outra, no mesmo grupo de pesquisa, não achou.

Referências

1. Oostrom, T.; Einav, L.; Finkelstein, A. Outpatient office wait times and quality of care for Medicaid patients. Health Affairs, 2017.
2. Medway, A. M. et al. Why patients should arrive late: the impact of arrival time on patient satisfaction in an academic clinic. Healthcare, 2016.
3. Donahue, R. et al. Patients willing to wait: arrival time, wait time and patient satisfaction in an ambulatory urology clinic. Urology Practice, 2017.
4. Szwarcwald, C. L. et al. Percepção da população brasileira sobre a assistência prestada pelo médico. Brasil, 2013. Ciência & Saúde Coletiva, 2016.
5. Ray, K. N. et al. Disparities in time spent seeking medical care in the United States. JAMA Internal Medicine, 2015.
6. Xie, Z.; Or, C. Associations between waiting times, service times, and patient satisfaction in an endocrinology outpatient department. INQUIRY, 2017.
7. Parente, C. A. et al. Using overbooking to manage no-shows in an Italian healthcare center. BMC Health Services Research, 2018.