Metade do dia do médico não é consulta

São 19h40. O último paciente saiu às 18h. O médico continua na sala, com prontuários abertos, exames para assinar e uma fila de mensagens que chegou ao longo do dia sem hora marcada.

No relatório do mês, aquele dia rendeu 16 consultas.

Quem lê a agenda vê 16 blocos de 20 minutos e conclui que o dia teve cinco horas e vinte de trabalho. Quem apagou a luz da sala sabe outro número, e não tem onde anotar.

Todas as fontes deste artigo nasceram entre 2015 e 2018, como em todo texto daqui, e uma década de medição não moveu a direção delas. A clínica cronometra a sala de espera e a cadeira vazia, e nunca cronometrou a hora que ela mais paga. O preço da cadeira vazia está no artigo sobre a agenda que parece cheia e o tempo que o paciente perde sentado está no artigo sobre a espera que a clínica não mede. Falta o terceiro relógio, que é o do médico.

Uma hora de paciente, quase duas de tela

Christine Sinsky e colegas puseram observadores com cronômetro dentro de consultórios americanos de medicina de família, clínica médica, cardiologia e ortopedia. Foram 57 médicos em quatro estados, 430 horas cronometradas, e 21 deles ainda preencheram um diário do que faziam depois do expediente. O resultado saiu na Annals of Internal Medicine de 2016.

No dia de consultório, 27,0% do tempo foi contato direto com paciente. Prontuário eletrônico e trabalho de mesa levaram 49,2%.

A parte cara da hora médica é a que menos aparece na agenda. O bloco de 20 minutos registra a consulta. Ele não registra o laudo, a receita, a autorização do convênio, o resultado que chegou e precisa de alguém para ler.

Dentro da sala, a tela também tem cadeira

O mesmo estudo mediu o que acontece com o paciente sentado na frente do médico. Ali dentro, 52,9% do tempo foi contato direto e 37,0% foi prontuário e trabalho de mesa.

Mais de um terço da consulta acontece com o médico olhando para outro lugar. Não por desatenção: é onde o registro é exigido, e é ali que ele cabe. Os autores avisam que as práticas observadas foram escolhidas entre as de bom desempenho, o que joga o número para o lado otimista.

O expediente acaba, o prontuário não

Brian Arndt e colegas seguiram outro caminho, sem observador na sala. Eles leram o log de eventos do Epic de 142 médicos de medicina de família de um sistema no sul de Wisconsin, três anos de registro, e conferiram o log contra observação direta para saber se ele mentia. Errou em 5,9% das etiquetas, todas corrigidas antes da conta. Saiu na Annals of Family Medicine de 2017.

Os dados vão de julho de 2013 a junho de 2016. Por dia útil, com a jornada normalizada em um médico de tempo integral: 355 minutos dentro do prontuário eletrônico, ou 5,9 horas. Desses, 269 minutos caem no expediente e 86 minutos caem fora dele, antes das 8h, depois das 18h e no fim de semana. A jornada resultante é de 11,4 horas.

Os 86 minutos diários fora do expediente somam 7 horas e 10 minutos por semana, uma conta nossa em cima do número deles. É um dia inteiro de trabalho por semana que nenhuma agenda mostra e nenhuma escala paga.

Quase metade disso não pede um médico

A parte interessante do estudo de Wisconsin não é o total. É a etiqueta de cada minuto. Os autores separaram os eventos do log em 15 categorias e mediram uma a uma.

Tarefa clerical e administrativa, somando documentação, entrada de pedidos, faturamento e codificação, segurança do sistema e o item que eles chamam de administrativo, ficou com 157 minutos por dia, 44,2% de todo o tempo de prontuário. A caixa de entrada levou outros 84 minutos, 23,7%. Somadas, as duas são dois terços do tempo de tela.

Descendo mais um nível, a lista fica constrangedora. Documentação: 84 minutos por dia, sendo 64 dentro do expediente e 20 depois dele. Entrada de pedidos: 43 minutos, 12,1% do tempo total de prontuário. Faturamento e codificação: 14 minutos. Segurança do sistema, que é digitar senha: 10 minutos por dia, quase o mesmo que aqueles médicos gastavam lendo e editando a lista de problemas dos pacientes, 12 minutos.

A própria equipe fez a conta que interessa para quem administra: eliminar os 14 minutos diários de faturamento e codificação liberaria capacidade para outra coisa, e entre as coisas que eles citam está mais uma consulta de 15 minutos por dia. Depois de ver os 10 minutos de senha, a organização comprou login único. O log virou decisão de gestão porque alguém etiquetou os minutos.

A curva tem direção

Ming Tai-Seale e colegas fizeram a mesma leitura de log numa escala maior e num período mais longo: 471 médicos de atenção primária em 48 departamentos de um sistema de saúde comunitário, mais de 31 milhões de transações de prontuário entre 2011 e 2014, prontuários de 765.129 pacientes (Health Affairs, 2017).

Por dia, 3,08 horas de consulta e 3,17 horas do que eles chamam de medicina de mesa: responder mensagem de paciente, renovar receita, pedir exame, revisar resultado, mandar recado para a equipe. Ao longo dos quatro anos, o tempo de consulta caiu e o de mesa subiu.

Os dois números são tempo registrado em log, e os próprios autores colam uma nota neles: somando os minutos entre o paciente entrar e o primeiro clique, a consulta sobe para cerca de 3,69 horas por dia e volta a ser a maior das duas. O empate não é o achado. O achado é que a segunda metade cresceu enquanto a primeira encolhia.

A caixa de entrada do médico virou um segundo consultório, sem agenda e sem cadeira. Ele atende ali, só que ninguém marcou, ninguém confirmou e ninguém contou o atendimento.

A consulta brasileira já começa curta

Greg Irving e colegas juntaram 179 estudos em 111 publicações para medir quanto dura uma consulta de atenção primária no mundo. Deu 28.570.712 consultas em 67 países (BMJ Open, 2017). A média vai de 48 segundos em Bangladesh a 22,5 minutos na Suécia. Em 18 países, que somam cerca de metade da população do planeta, a consulta dura 5 minutos ou menos.

O Brasil entra com cinco estudos e uma faixa de 5,5 a 8,3 minutos. Antes de usar esse número em qualquer lugar, leia a etiqueta dele: os cinco são levantamentos de uso de medicamentos feitos entre 1996 e 2007, todos com nota de qualidade média dos próprios revisores, e a revisão avisa que não separou prática pública de privada. Serve para dizer que a consulta aqui nunca foi folgada. Não serve para descrever o seu consultório.

Quanto mais curta a consulta, mais cara fica cada tarefa que grudou nela. Dez minutos de digitação em cima de uma consulta de 20 são metade do encontro. Em cima de uma de 8, são mais que o encontro inteiro.

A tela aparece no esgotamento, e só como associação

Tait Shanafelt e colegas perguntaram a médicos americanos em atividade como estava a vida com a tela. Entre agosto e outubro de 2014 responderam 6.880 dos 35.922 convidados, taxa de 19,2%, e a análise ficou com os 6.560 em prática clínica ativa. Dos que responderam o item, 84,5% usavam prontuário eletrônico, e 82,5% dos que disseram que a entrada eletrônica de pedidos se aplicava à especialidade deles usavam também esse recurso (Mayo Clinic Proceedings, 2016).

Quem usava a entrada eletrônica de pedidos tinha risco maior de burnout, controlando idade, sexo, especialidade, tipo de prática e horas trabalhadas: razão de chances de 1,29, com intervalo de confiança de 95% entre 1,12 e 1,48. No mesmo modelo ajustado, quem usava prontuário eletrônico e quem usava a entrada de pedidos estava, cada um por sua conta, menos satisfeito com o tempo gasto em tarefa clerical. A tarefa que a evidência liga ao esgotamento é a mesma que este artigo propõe tirar da mão do médico.

O desenho é transversal, o que significa fotografia e não filme: mostra que as duas coisas andam juntas, sem provar quem empurra quem. A taxa de resposta de 19,2% também não deixa esquecer quem não respondeu. A direção, ainda assim, é a mesma no Sinsky, no Arndt e no Tai-Seale.

O que essa evidência não diz

Que prontuário eletrônico é vilão. Sinsky observou clínicas informatizadas e não comparou com papel; ninguém desta janela mediu uma clínica brasileira de papel para dizer que lá o médico terminava mais cedo. O que a evidência aponta é para onde o minuto foi, não para quem o roubou.

Que os números são os da sua clínica. São 57 médicos observados nos Estados Unidos, 142 num único sistema de Wisconsin, 471 num sistema comunitário americano e quatro num único ensaio da Califórnia, com regra de faturamento, convênio e codificação que não são as nossas. A forma do problema viaja; o tamanho dele, não.

Que tirar tarefa do médico é sempre ganho líquido. A tarefa cai em alguém, e esse alguém tem custo, escala e limite. O que muda é o preço da hora que executa a tarefa e a capacidade que abre na agenda.

O que fica de pé: a maior parte do dia não é consulta, boa parte dessa maioria é trabalho de registro, e o registro tem dono trocável.

Escriba devolve tempo, e cobra caro por ele

Rashmi Gidwani e colegas fizeram o que dizem ser o primeiro ensaio randomizado de escriba clínico, numa clínica acadêmica de medicina de família no norte da Califórnia. São quatro médicos e dois escribas, e cada médico passou um ano alternando: uma semana com escriba, uma semana sem, com o escriba redigindo a documentação e o médico revisando e assinando (Annals of Family Medicine, 2017).

A satisfação do médico melhorou em todos os itens, com efeitos grandes na percepção de tempo de tela e de tempo com o paciente. A proporção de prontuários fechados em até 48 horas subiu, com razão de chances de 1,18 e p de 0,028, saindo de 28,5% para 32,6%: dois terços seguiram abertos mesmo com escriba. A satisfação do paciente ficou igual. Quatro médicos numa clínica só são evidência fina, e são a melhor que existe nesta janela.

Escriba é uma resposta cara, e nem toda clínica precisa dela. Duas saem mais barato:

• Delegar o registro. A entrada de pedidos tomava 43 minutos por dia dos médicos de Wisconsin. Parte disso é tarefa de equipe treinada, dentro do que a regulação local permite, com o médico assinando.
• Matar a tarefa. O American College of Physicians publicou em 2017 um posicionamento sobre tarefas administrativas com uma pergunta antes da otimização: essa exigência precisa existir? (Annals of Internal Medicine, 2017). Login duplicado, campo que ninguém lê e confirmação manual que um fluxo automático resolveria não pedem eficiência. Pedem tesoura.

Como medir o dia da sua clínica

Duas semanas de anotação bastam para achar a forma da sua curva, e nada disso precisa de sistema novo. O que você procura não é quanto o médico trabalha: é quanto do trabalho dele exige um médico.

• Anote a hora em que o último paciente sai e a hora em que o médico sai. A diferença é o expediente invisível.
• Conte quantos prontuários ficam abertos no fim do dia e quantos fecham no dia seguinte. Prontuário que dorme aberto é trabalho adiado, não trabalho evitado.
• Liste tudo que chega ao médico fora da consulta numa semana: pedido de receita, resultado, autorização, dúvida de paciente, recado de recepção. Marque o que só um médico pode responder.
• Cronometre uma tarefa administrativa por semana, a mais frequente delas. É a que dá o maior retorno se mudar de dono ou deixar de existir.
• Compare a agenda publicada com o dia real. A distância entre as duas é o que a clínica está pedindo sem contratar.

A conta que a fonte autoriza

Minuto de prontuário não vira vaga de agenda por decreto, e é aqui que a conta costuma esticar. Dos 84 minutos diários de documentação, só 64 acontecem dentro do expediente. Os outros 20 caem depois das 18h, quando não existe paciente para marcar naquele buraco.

Documentação também não vai a zero: registro clínico é obrigação, no máximo muda de dono ou de ferramenta. A única tarefa que os autores de Wisconsin propõem eliminar é outra, e a conversão é deles: apagar os 14 minutos diários de faturamento e codificação abriria uma consulta de 15 minutos por dia.

Os 64 minutos de documentação dentro do expediente ocupam o espaço de três consultas de 20 minutos por dia. Esse número mede o tamanho do custo, não capacidade recuperável: mesmo com escriba, com ditado ou com equipe treinada, parte do registro continua na mão do médico. A conta descreve 142 médicos de família americanos medidos entre 2013 e 2016, não a sua sala. A sua depende de quanto do registro está na mão de quem custa mais caro por hora, e isso só aparece depois que você cronometrar.

Do outro lado do balcão, a mesma lógica governa a recepção. Cada confirmação feita à mão, cada remarcação que vira ligação, cada resultado que alguém vai buscar na gaveta é minuto de gente que poderia estar cuidando de quem está na frente dela, e essa fila também tem preço medido em tempo de sala de espera.

O médico das 19h40 continua na sala. Nenhuma das medições desta janela promete tirá-lo de lá mais cedo. O que elas fazem é dizer, minuto a minuto, o que ele está segurando sozinho: e a maior parte não pede um médico.

Perguntas rápidas sobre o tempo do médico na clínica

As dúvidas que chegam junto com o assunto, respondidas em um parágrafo. Os números são os mesmos do artigo, das mesmas fontes.

Quanto tempo o médico gasta com prontuário e burocracia?

Nas medições desta janela, quase o dobro do tempo de paciente. Com cronômetro na sala, 27,0% do dia foi contato direto e 49,2% foi prontuário e trabalho de mesa. No log de 142 médicos de família, 5,9 horas por dia dentro do prontuário, sendo 1,4 hora fora do expediente, numa jornada de 11,4 horas.

Isso é culpa do prontuário eletrônico?

A evidência não autoriza essa conclusão. Existe associação: entre 6.560 médicos americanos, quem usava a entrada eletrônica de pedidos tinha risco maior de burnout, razão de chances de 1,29. Ninguém comparou a mesma clínica no papel e na tela. O que dá para afirmar é onde o minuto está: quase metade do tempo de prontuário é tarefa clerical.

Contratar escriba resolve?

Melhora o que foi medido, e custa. No único ensaio randomizado da janela, com quatro médicos numa clínica da Califórnia, a satisfação do médico subiu em todos os itens e o fechamento de prontuário em 48 horas passou de 28,5% para 32,6%. Antes de contratar, sai mais barato delegar a entrada de pedidos e eliminar tarefa que não precisa existir.

Quanto dura uma consulta no Brasil?

A revisão de 67 países que reuniu 28,5 milhões de consultas encontrou cinco estudos brasileiros, com médias de 5,5 a 8,3 minutos. São medições de 1996 a 2007, em serviço público de atenção primária, com nota de qualidade média. No mundo, a faixa vai de 48 segundos a 22,5 minutos.

Como medir isso na minha clínica sem sistema novo?

Anote por duas semanas a hora em que o médico sai depois do último paciente, quantos prontuários ficam abertos no fim do dia e tudo que chega a ele fora da consulta. Marque o que só um médico pode responder. O que sobrar fora dessa marca é a lista de tarefas que pode mudar de dono ainda neste mês.

Referências

1. Sinsky, C. et al. Allocation of physician time in ambulatory practice: a time and motion study in 4 specialties. Annals of Internal Medicine, 2016.
2. Arndt, B. G. et al. Tethered to the EHR: primary care physician workload assessment using EHR event log data and time-motion observations. Annals of Family Medicine, 2017.
3. Tai-Seale, M. et al. Electronic health record logs indicate that physicians split time evenly between seeing patients and desktop medicine. Health Affairs, 2017.
4. Irving, G. et al. International variations in primary care physician consultation time: a systematic review of 67 countries. BMJ Open, 2017.
5. Shanafelt, T. D. et al. Relationship between clerical burden and characteristics of the electronic environment with physician burnout and professional satisfaction. Mayo Clinic Proceedings, 2016.
6. Gidwani, R. et al. Impact of scribes on physician satisfaction, patient satisfaction, and charting efficiency: a randomized controlled trial. Annals of Family Medicine, 2017.
7. Erickson, S. M. et al. Putting patients first by reducing administrative tasks in health care: a position paper of the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 2017.