Quando o médico sai, a carteira fica no ar

A saída de um médico chega à clínica como assunto de contrato. Aviso prévio, rescisão, quem entra no lugar, quanto vai custar achar esse alguém.

A agenda dele não entra em pauta nenhuma.

As fontes deste artigo foram publicadas entre 2003 e 2022, e nenhuma delas mede o medo mais comum de quem toca consultório, que é o médico sair levando os pacientes atrás. Elas medem o que vem depois da saída, e o que vem depois é pior de ver porque não tem culpado. O que a clínica perde na troca de médico é a transferência que ninguém opera.

Um ano é o tempo de casa

Monique Bourget, Alex Cassenote e Mário Scheffer abriram os registros administrativos de uma rede de atenção primária da Zona Leste de São Paulo e seguiram 1.378 médicos ao longo de quinze anos, de 2001 a 2016 (BMC Health Services Research, 2022). A rede tinha 117 unidades, 56 delas com equipes de saúde da família, e o desfecho medido era um só: a interrupção do contrato.

O médico que assina hoje tem quase metade de chance de não chegar ao aniversário do contrato. É serviço público sob gestão conveniada, e não consultório particular. Ninguém publicou a régua do privado brasileiro.

A mesma ordem de grandeza já aparecia no começo dos anos 2000, a mil quilômetros dali. Cássia Medeiros e colegas mediram as equipes de saúde da família de 25 municípios do Vale do Taquari, no Rio Grande do Sul, dividindo desligamentos pelo número de profissionais (Ciência & Saúde Coletiva, 2010). Em 31 equipes, a rotatividade médica saiu de zero em 1999 e 2000 para 5,9% em 2002 e 64,5% em 2005.

No país inteiro existe uma terceira medida, e ela precisa de aspas. Celia Pierantoni, Cid Manso de Mello Vianna, Tania França, Carinne Magnago e Marcus Rodrigues calcularam o índice de rotatividade médica a partir da Relação Anual de Informações Sociais: 250.926 vínculos formais em 5.565 municípios, com índice médio nacional de 36,7% em 2010 e piso de 24,7% no Norte (Saúde em Debate, 2015).

O índice combina as admissões e os desligamentos do ano com o estoque de vínculos do ano anterior, então ele não diz que 36,7% dos médicos foram embora: ele mistura quem entrou com quem saiu e mede o giro do quadro. E a RAIS só enxerga celetista e estatutário. O autônomo e o PJ, que são a forma de quase todo consultório particular daqui, ficaram fora da conta.

A reposição é mais cara pra casa pequena

Repor custa, e a faixa que circula é larga a ponto de não significar nada. Matthew Pappas, James Stoller, Victoria Shaker, James Houser, Anita Misra-Hebert e Michael Rothberg abrem o próprio artigo dizendo que as estimativas publicadas do custo de trocar um médico vão de US$ 88.000 a US$ 1.000.000, ou de duas a três vezes o salário (Journal of Hospital Medicine, 2022). Em vez de escolher um número da faixa, eles foram medir.

Entre julho de 2017 e junho de 2020, os seis hospitais de um grande sistema de saúde integrado americano tiveram 34 saídas de hospitalistas, 97 contratações e 234 médicos no total. Somando recrutamento, entrevista, credenciamento, mudança, orientação e cobertura de plantão, o custo direto ficou em US$ 6.166 por médico que entrou.

O custo de repor um médico cai com escala, e consultório está na ponta cara da curva. A maior linha de despesa deles foi cobrir plantão durante a orientação do recém-chegado, US$ 3.731. A menor produtividade dos primeiros 25 dias valeu outros US$ 1.197. E teve uma linha negativa: quem entrou ganhava menos que quem saiu, o que devolveu US$ 5.561 ao caixa.

O que cai não é a qualidade da consulta

Anne Pereira, Ken Kleinman e Steven Pearson compararam 3.931 pacientes de médicos que deixaram uma grande prática multiespecialidade entre 1º de julho de 1994 e 30 de junho de 1996 com 8.009 pacientes de médicos que ficaram (Archives of Internal Medicine, 2003). Interromper a mamografia foi 8,4% contra 5,1%, sem significância (p=0,08). Papanicolau, sangue oculto nas fezes e controle glicêmico não se moveram. O controle de pressão piorou menos em quem perdeu o médico, 16,5% contra 22,5% (p=0,02). Uso de pronto atendimento, igual.

Ashok Reddy, Craig Pollack, David Asch, Anne Canamucio e Rachel Werner repetiram a pergunta em escala nacional, com 326.374 pacientes e 8.441 médicos do sistema de saúde dos veteranos americanos entre 2010 e 2012 (JAMA Internal Medicine, 2015). Quase 9% dos pacientes tiveram o médico trocado no período.

O paciente que perde o médico continua tratado e para de estar satisfeito. A comunicação caiu 4,7 pontos percentuais, a nota geral do sistema caiu 3,3 e a única medida clínica que se mexeu foi o controle de pressão, 1,44 ponto. Dois estudos americanos, com quase duas décadas entre uma medição e a outra, chegam ao mesmo lugar: a consulta seguinte é boa, a relação é que voltou pra estaca zero.

Quem mais gostava é quem mais sente

O estudo dos veteranos foi adiante e testou uma suspeita. Se a perda é de relação, ela deveria pesar mais em quem tinha mais relação a perder. Eles mediram isso pelo índice que dá a fração das consultas do paciente feitas com o médico dele, que na amostra era de 0,90 em média: gente que via quase sempre a mesma pessoa.

A suspeita se confirmou nas duas medidas mais ligadas ao vínculo. A cada desvio-padrão a mais de continuidade antes da troca, a nota de comunicação e a nota do novo médico caíram cerca de um ponto percentual a mais. Nas outras três medidas de experiência a diferença não passou do acaso, e os próprios autores classificam o efeito como pequeno em todos os desfechos.

A conta da saída é cobrada primeiro de quem via sempre o mesmo médico, que é exatamente a carteira que a clínica menos pode perder.

O repasse existe no papel

Em julho de 2010, os residentes que se formavam num ambulatório da Universidade de Chicago fizeram o que quase nenhuma clínica faz na saída de um médico: listaram, nome por nome, os 258 pacientes de maior risco e os passaram adiante com hora marcada. Amber Pincavage, Shana Ratner, Megan Prochaska, Meryl Prochaska, Julie Oyler, Andrew Davis e Vineet Arora foram atrás do que aconteceu com eles (Journal of General Internal Medicine, 2012).

O que aconteceu com os exames pendentes desses pacientes fecha o raciocínio: entre os que não chegaram a ver o novo médico, nenhum teve seguimento apropriado, contra 63% dos que viram. E a falta não foi sorteio: quem perdeu essa primeira consulta tinha taxa média de ausência mais alta que o resto, 22% contra 16%.

A consulta foi marcada, a transferência não aconteceu. Essa é a distância entre agendar e entregar, e ela é a mesma distância que faz o paciente não aparecer na quinta-feira.

Depois da saída, o relógio é longo

Quando não há repasse nenhum, o paciente vira sua própria central de agendamento. Lindsay Hedden, Megan Ahuja, Ruth Lavergne, Kimberlyn McGrail, Michael Law, Lucy Cheng e Morris Barer usaram os registros do seguro público da Colúmbia Britânica para seguir 12.013 pacientes de 68 médicos que encerraram a prática entre 2007 e 2009 (Human Resources for Health, 2021).

A fila também tem ordem, e ela desmente a intuição duas vezes. Os pacientes mais velhos e mais doentes reencontraram médico mais rápido que os jovens e saudáveis: no grupo dos 636 que nunca reencontraram, 18,7% tinham menos de 20 anos, contra 3,6% no grupo dos 11.377 que reencontraram. E quem morava na região mais urbana demorou mais que quem morava em região rural, o que os autores atribuem à oferta de clínica sem hora marcada na cidade grande.

O que segura o médico está no contrato

O estudo paulista também mediu o que antecipa a saída, e o retrato é administrativo. Contrato de 40 horas semanais teve risco 1,71 vez maior de interrupção; salário inicial na metade mais baixa da tabela, 1,87; formatura havia dois anos ou menos, 1,36; e concluir uma residência em até três anos depois de sair, 1,69. Nenhum desses quatro fatores é de vocação.

Falta a variável que todo mundo cita primeiro. Rachel Willard-Grace, Margae Knox, Beatrice Huang, Hali Hammer, Coleen Kivlahan e Kevin Grumbach acompanharam 252 clínicos e 488 funcionários de dois sistemas de saúde de São Francisco, medidos em 2013 e 2014 e conferidos na folha de 2016 (Annals of Family Medicine, 2019). Metade relatava esgotamento, 53% nos dois grupos, e a saída foi alta em ambos: 30% dos clínicos e 41% dos funcionários já não estavam mais na atenção primária dois a três anos depois.

Esgotamento previu a saída do médico e não previu a de quem trabalha com ele. Para o clínico, a razão de chances ajustada foi 1,57, com intervalo de confiança de 95% entre 1,02 e 2,40, e a subescala que carregou o efeito foi a de cinismo, não a de exaustão. Para o pessoal da recepção, da enfermagem e do apoio, a mesma medida deu 1,09, com intervalo entre 0,66 e 1,82. Quem cuida da equipe pelo termômetro do médico está medindo metade da casa.

O que fazer na segunda-feira

• Trate a saída como projeto de agenda, não de RH. A pergunta que organiza tudo é quantos pacientes ativos aquele médico tem e quantos já estão com retorno marcado depois da data de saída.
• Avise o paciente com o nome de quem assume. Em Chicago, 97% saíram com consulta marcada e menos da metade chegou ao médico certo. Data no sistema não é aviso.
• Separe os exames pendentes antes do último dia. Foi a linha em que a diferença apareceu inteira: nenhum seguimento entre quem não reencontrou médico, contra 63% entre quem reencontrou.
• Comece pela lista de quem vinha sempre, e não pela de quem vinha pouco. É essa carteira que mais sente a troca, e é a que sustenta a receita recorrente.
• Confirme a primeira consulta com o médico novo com mais cuidado do que confirma as outras. Quem perdeu essa consulta faltava mais que o resto, 22% contra 16%, e é ela que decide se o paciente continua sendo da clínica.
• Reveja carga e salário de entrada antes de rever discurso. Na coorte paulista, jornada de 40 horas e salário inicial baixo foram os dois maiores fatores de risco de interrupção do contrato.

O que essa evidência não diz

• O menor estudo do artigo é o de Chicago, e é ele que carrega a tese da transferência: 258 pacientes de alto risco de um único ambulatório universitário americano, numa transição planejada de fim de residência. Consultório particular não faz troca em bloco no meio do ano.
• Nenhuma das nove fontes mediu clínica privada brasileira. A coorte de São Paulo é o retrato mais próximo daqui e mesmo assim é de serviço público conveniado, com dados administrativos secundários, limitação que os próprios autores declaram.
• Do estudo de 2003 lemos o resumo publicado, porque o texto completo está atrás de assinatura. Por isso ele entra aqui sem cidade e sem nome de instituição: o resumo diz apenas grande prática de grupo multiespecialidade.
• A população dos veteranos americanos é 96% masculina no questionário de experiência. Continuidade média de 0,90 também é alta: é um sistema com médico designado, coisa que consultório aberto não tem.
• O estudo canadense mede aposentadoria, que avisa com antecedência e não disputa paciente com ninguém. A saída de um médico que vai clinicar na rua de trás é outro evento, e não foi esse o medido.
• A conta de reposição é de hospitalista americano contratado aos lotes, e os próprios autores dizem que ela não generaliza para sistemas menores nem para outras especialidades. Convertê-la em reais para um consultório seria inventar.
• Não encontramos nenhum estudo que meça a fração de pacientes que segue o médico para o endereço novo. É a pergunta que o dono da clínica faz primeiro, e é a que a literatura que varremos não responde.

Perguntas rápidas

Qual é a rotatividade normal de médicos numa clínica?

Não existe número publicado para clínica privada brasileira. As réguas que existem são de serviço público: 45% de interrupção de contrato no primeiro ano numa rede de atenção primária de São Paulo, 64,5% em 2005 nas equipes de saúde da família do Vale do Taquari e índice médio nacional de 36,7% nos vínculos formais de 2010.

O médico que sai leva os pacientes dele?

Não encontramos estudo que meça isso. O que a evidência mostra é outra coisa: quando o repasse acontece dentro da mesma casa, menos da metade dos pacientes chega ao médico designado, e quando não há repasse, 54% levam até doze meses para reencontrar um médico regular.

Trocar de médico piora o tratamento do paciente?

Pouco, pelo que foi medido. Em 9 das 11 medidas de qualidade ambulatorial dos veteranos americanos, a diferença ficou abaixo de um ponto percentual, e no estudo de 2003 rastreios e controle de doença crônica não pioraram. O que cai é a avaliação do paciente sobre a comunicação e sobre o médico.

Quanto custa repor um médico?

A faixa publicada vai de US$ 88.000 a US$ 1.000.000 por médico, o que já diz que ninguém sabe. A única medição direta que encontramos ficou em US$ 6.166 de custo direto por contratação numa rede grande, subindo para média de US$ 56.943 na simulação de quem contrata um médico só.

O que faz um médico sair da clínica?

Na coorte de São Paulo, jornada de 40 horas semanais (risco 1,71 vez maior), salário inicial na metade mais baixa (1,87), pouco tempo de formado (1,36) e residência concluída logo depois da saída (1,69). Esgotamento também prevê a saída do médico, com razão de chances 1,57, mas não prevê a saída do resto da equipe.

Referências

1. Pereira, A. G.; Kleinman, K. P.; Pearson, S. D. Leaving the practice: effects of primary care physician departure on patient care. Archives of Internal Medicine, 2003.
2. Medeiros, C. R. G.; Junqueira, A. G. W.; Schwingel, G.; Carreno, I.; Jungles, L. A. P.; Saldanha, O. M. F. L. A rotatividade de enfermeiros e médicos: um impasse na implementação da Estratégia de Saúde da Família. Ciência & Saúde Coletiva, 2010.
3. Pincavage, A. T.; Ratner, S.; Prochaska, M. L.; Prochaska, M.; Oyler, J.; Davis, A. M.; Arora, V. M. Outcomes for resident-identified high-risk patients and resident perspectives of year-end continuity clinic handoffs. Journal of General Internal Medicine, 2012.
4. Pierantoni, C. R.; Vianna, C. M. M.; França, T.; Magnago, C.; Rodrigues, M. P. S. Rotatividade da força de trabalho médica no Brasil. Saúde em Debate, 2015.
5. Reddy, A.; Pollack, C. E.; Asch, D. A.; Canamucio, A.; Werner, R. M. The effect of primary care provider turnover on patient experience of care and ambulatory quality of care. JAMA Internal Medicine, 2015.
6. Willard-Grace, R.; Knox, M.; Huang, B.; Hammer, H.; Kivlahan, C.; Grumbach, K. Burnout and health care workforce turnover. Annals of Family Medicine, 2019.
7. Hedden, L.; Ahuja, M. A.; Lavergne, M. R.; McGrail, K. M.; Law, M. R.; Cheng, L.; Barer, M. L. How long does it take patients to find a new primary care physician when theirs retires: a population-based, longitudinal study. Human Resources for Health, 2021.
8. Bourget, M. M. M.; Cassenote, A. J. F.; Scheffer, M. C. Physician turnover in primary health care services in the East Zone of São Paulo City, Brazil: incidence and associated factors. BMC Health Services Research, 2022.
9. Pappas, M. A.; Stoller, J. K.; Shaker, V.; Houser, J.; Misra-Hebert, A. D.; Rothberg, M. B. Estimating the costs of physician turnover in hospital medicine. Journal of Hospital Medicine, 2022.