A interrupção economiza seis segundos

O paciente senta e começa: doutor, faz uns três meses que eu venho sentindo.

A frase não termina. Chega a pergunta fechada, e a partir dali a consulta anda pelo trilho do médico. Dói ao respirar? Toma remédio pra pressão? Já operou?

Ninguém faz isso por grosseria. Faz porque a agenda aperta, porque o motivo já parece claro nos primeiros segundos e porque existe um medo antigo e específico: se deixar falar, não para mais.

As fontes deste artigo foram publicadas entre 1984 e 2019. Elas medem essa cena com cronômetro, quatro vezes, em quatro décadas, e o resultado quase não se mexe. A interrupção economiza seis segundos e cobra a conta no fim da consulta.

Onze segundos, medidos em 112 consultas

Naykky Singh Ospina, Kari Phillips, Megan Branda, Victor Montori e colegas analisaram 112 encontros clínicos gravados e cronometraram duas coisas: se o profissional chegou a perguntar o que trouxe o paciente ali, e quanto tempo o paciente falou antes de ser interrompido (Journal of General Internal Medicine, 2019).

A primeira medida já surpreende. Em 40 dos 112 encontros, 36%, alguém perguntou. Na atenção primária foram 30 de 61, quase metade. Na consulta com especialista, 10 de 51.

A segunda é a que dói. Dos 40 em que a pergunta foi feita, o profissional cortou a resposta em 27, dois terços.

Leia os dois números juntos, porque separados eles não contam a história. O paciente é cortado aos onze segundos numa tarefa que ele termina em seis. A interrupção não chega antes do problema aparecer. Ela chega depois de ele quase ter cabido inteiro na sala.

Vinte anos antes, a mesma conta com outro relógio

Marvel, Epstein, Flowers e Beckman gravaram 264 entrevistas com 29 médicos de família nos Estados Unidos e no Canadá (JAMA, 1999). Ali o profissional perguntou o que o paciente tinha em 199 delas, 75,4%, número bem melhor que o de 2019. Mas a fala inicial só chegou ao fim em 74 entrevistas, 28,0%. O redirecionamento veio, em média, aos 23,1 segundos.

E os autores fizeram a conta que interessa a quem toca agenda: quanto custou deixar o paciente terminar.

Seis segundos. Na conta de custo que este blog fez para o minuto de sala, com as premissas declaradas lá, isso dá algo perto de onze centavos de estrutura.

O que se compra com a economia de seis segundos vem logo depois.

A queixa cortada no começo volta no fim, quando a mão já está na maçaneta. E ali ela custa muito mais do que seis segundos: custa exame pedido no susto, retorno remarcado, receita refeita e a sensação, dos dois lados, de que a consulta não resolveu.

O medo de que o paciente não pare foi medido

Esse é o argumento que sustenta a interrupção, e ele tem endereço. Wolf Langewitz, Martin Denz, Anne Keller, Alexander Kiss, Sigmund Rüttimann e Brigitta Wössmer treinaram os médicos de um ambulatório do Hospital Universitário da Basileia por uma hora em escuta ativa, esperar, acenar, devolver um hmm-hmm, e proibiram pergunta na fase inicial da consulta. Depois cronometraram 335 pacientes falando até onde quisessem (BMJ, 2002).

Deixado à vontade, o paciente para sozinho em menos de um minuto na metade das vezes. O caso temido existe e tem tamanho: sete pessoas em 335, pouco mais de 2%.

A política que a clínica adota para economizar dois minutos em uma consulta a cada cinquenta é a mesma que produz a queixa tardia em todas as outras.

Trinta e cinco anos medindo a mesma coisa

O primeiro cronômetro é de 1984. Beckman e Frankel gravaram 74 consultas de consultório (Annals of Internal Medicine, 1984). O paciente pôde completar a frase de abertura em 17 delas, 23%. Em 51, 69%, o médico interrompeu e puxou para uma queixa específica, e dessas 51 apenas uma voltou a abrir espaço para a fala original. Em seis consultas de retorno, ninguém perguntou nada.

Rhoades, McFarland, Finch e Johnson cronometraram consultas de residentes de atenção primária (Family Medicine, 2001). O paciente falou sem interrupção uma média de 12 segundos depois de o residente entrar na sala. A consulta durava 11 minutos, com cerca de 4 minutos de fala do paciente, e cada uma levava em média duas interrupções. O computador atrapalhou mais que o bipe, e quanto mais interrupções, pior a avaliação que o paciente fez da consulta.

1984, 23% completam a fala. 1999, 28%. 2019, o médico nem pergunta em 64% das vezes. Três gerações de prontuário, um resultado só.

Isso não é tendência, é premissa: nada disso foi desmentido em trinta e cinco anos de gravação.

Quem nunca foi processado conversa diferente

Levinson, Roter, Mullooly, Dull e Frankel gravaram consultas de rotina e cruzaram o jeito de conversar com o histórico de processos por erro médico (JAMA, 1997). Entre médicos de atenção primária, os que nunca tinham sido processados usavam mais frases de orientação, explicando ao paciente o que ia acontecer e em que ordem, riam mais e facilitavam mais a fala do outro.

A consulta de rotina deles durava, em média, 18,3 minutos contra 15,0. A duração teve efeito próprio na previsão. Entre cirurgiões, nada disso apareceu.

São 3,3 minutos de diferença entre quem nunca foi processado e quem já foi, na mesma consulta de rotina.

Vale o cuidado de sempre com estudo observacional: são médicos que conversam diferente e têm histórico diferente, e ninguém sorteou ninguém. O desfecho também é americano, e processo por erro médico funciona lá de um jeito que não se transporta para cá.

O que fazer com isso na segunda-feira

Larry Mauksch, David Dugdale, Sherry Dodson e Ronald Epstein revisaram a literatura de comunicação atrás do que torna a consulta mais eficiente, e acharam três domínios: construir vínculo, definir a agenda logo no começo e reconhecer as pistas sociais ou emocionais quando elas aparecem (Archives of Internal Medicine, 2008). Traduzido para a operação de uma clínica brasileira:

• Pergunte o que trouxe o paciente e fique quieto até ele parar. Nos dados, a mediana de silêncio necessária é de 6 segundos, e 78% dos pacientes terminam em até dois minutos.
• Peça a lista antes de tratar do primeiro item. Tem mais alguma coisa que você quer falar hoje? Essa pergunta é o que separa os 14,9% de queixa tardia dos 34,9%.
• Diga em voz alta como a consulta vai correr. Frase de orientação é o comportamento que mais separou os médicos de atenção primária sem processo dos com processo.
• Trate o computador como interrupção. Na medição de 2001 ele atrapalhou mais que o bipe. Digitar depois da fala inicial custa segundos e devolve a queixa inteira.
• Não compre os seis segundos de volta na recepção. A consulta que atrasa produz espera na sala, e a espera tem preço de estrutura ligada.

O que essa evidência não diz

Nada aqui prova que ouvir a fala inteira encurta a sua consulta.

• Os quatro estudos de interrupção são observacionais. Eles descrevem o que acontece na sala, e nenhum sorteou pacientes entre ser ouvido e ser cortado.
• A medição de 2019 tem 112 encontros, de dois estudos anteriores reanalisados, e a diferença entre atenção primária e especialidade não passou no teste, com p de 0,058.
• Os 6 segundos de Marvel e os 6 segundos de Singh Ospina medem coisas diferentes: o primeiro é o tempo A MAIS que quem completou a fala usou, o segundo é o tempo TOTAL de quem falou sem ser interrompido. Os dois apontam para o mesmo tamanho de gesto, mas não são o mesmo número.
• Os 335 pacientes da Basileia estavam num ambulatório de hospital universitário suíço, com médicos treinados de propósito para não interromper. Consultório brasileiro sem esse treino é outro cenário.
• O estudo de processos por erro médico é de 1997, americano, e o desfecho dele não existe no Brasil no mesmo formato.
• Não encontramos nenhuma medição brasileira de tempo até a interrupção em consulta. Todas as que achamos são de fora.

Perguntas rápidas

Quanto tempo o médico ouve antes de interromper o paciente?

Em 112 consultas gravadas e analisadas em 2019, a mediana foi de 11 segundos, com metade dos casos entre 7 e 22 segundos. Numa medição de 1999 com 264 entrevistas, o redirecionamento veio aos 23,1 segundos em média. Numa de 2001, com residentes, o paciente falou 12 segundos sem interrupção.

Quanto tempo o paciente fala se ninguém interromper?

Pouco. Em 335 pacientes de um ambulatório suíço cujos médicos foram treinados a não interromper, a mediana foi de 59 segundos e a média de 92. Em até 2 minutos, 78% já tinham terminado. Só sete pessoas, pouco mais de 2%, passaram de cinco minutos.

Interromper o paciente atrasa a consulta?

Pelo que está medido, o corte economiza cerca de 6 segundos e aumenta a chance de a queixa principal reaparecer no fim da consulta, de 14,9% para 34,9%. O tempo poupado no começo é devolvido com juros no momento em que menos cabe na agenda.

O médico costuma perguntar o que o paciente tem?

Menos do que se imagina. Em 2019, alguém perguntou em 40 de 112 encontros, 36%. Na atenção primária foram 30 de 61, quase metade; entre especialistas, 10 de 51. Em 1999 a pergunta aparecia em 75,4% das entrevistas, mas a resposta só chegava ao fim em 28% delas.

Consulta mais longa é consulta melhor?

O que existe é uma associação, não uma receita. Num estudo de 1997, médicos de atenção primária sem processo por erro médico gastavam 18,3 minutos na consulta de rotina contra 15,0 dos que tinham processo, e usavam mais frases explicando ao paciente como a consulta ia correr. Entre cirurgiões, a diferença não apareceu.

Referências

1. Beckman, H. B.; Frankel, R. M. The effect of physician behavior on the collection of data. Annals of Internal Medicine, 1984.
2. Levinson, W. et al. Physician-patient communication: the relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons. JAMA, 1997.
3. Marvel, M. K. et al. Soliciting the patient's agenda: have we improved? JAMA, 1999.
4. Rhoades, D. R. et al. Speaking and interruptions during primary care office visits. Family Medicine, 2001.
5. Langewitz, W. et al. Spontaneous talking time at start of consultation in outpatient clinic: cohort study. BMJ, 2002.
6. Mauksch, L. B. et al. Relationship, communication, and efficiency in the medical encounter: creating a clinical model from a literature review. Archives of Internal Medicine, 2008.
7. Singh Ospina, N. et al. Eliciting the patient's agenda: secondary analysis of recorded clinical encounters. Journal of General Internal Medicine, 2019.