A sala custa mais que o médico

A conta de entrada o dono da clínica sabe de cor: consulta a R$ 250, doze por dia, vinte e dois dias no mês. A conta de saída ele sabe por bloco: aluguel, folha, sistema, luz, contador.

Entre as duas mora a pergunta que decide preço, desconto, horário estendido e a resposta ao convênio que oferece R$ 90. Quanto custa atender uma pessoa.

A intuição responde na hora, e responde o médico.

As fontes deste artigo foram publicadas entre 2004 e 2022. Quando alguém foi ao chão da clínica com cronômetro na mão, a resposta veio invertida. Onde foram medir, o recurso mais caro do atendimento não é quem atende, é a sala onde ele acontece, e essa sala é comprada por mês, antes de o paciente marcar.

Quarenta e dois exames, um cronômetro

Naíla Batista Daroit, Karen Brasil Ruschel, Frederico Correa Tarrago e Ana Paula Beck da Silva Etges mediram o custo do departamento de radiologia de um hospital privado do sul do Brasil (Jornal Brasileiro de Economia da Saúde, 2018). Escolheram os sete exames de maior volume, cerca de 59% do que o departamento produzia, e acompanharam seis pacientes em cada um. Quarenta e dois exames, atividade por atividade, com cronômetro, a mediana de cada atividade virando o tempo unitário.

O achado que interessa aqui não é quanto custou cada exame. É de quem é o custo.

A sala e o que está dentro dela pesam mais de seis vezes o profissional que assina o laudo. Exame de imagem carrega tomógrafo e ressonância dentro da sala, e a proporção de um consultório sem equipamento é outra. O que atravessa os dois casos é o método, e o método é uma divisão.

Comparados ao repasse do SUS, os mesmos exames mostram a distância entre custo medido e preço tabelado: a radiografia de tórax custou R$ 106,46 contra repasse de R$ 7,62, e a ressonância de crânio custou R$ 286,10 contra R$ 234,73. Nos sete, o custo ficou acima do repasse.

O minuto tem preço, e ele sai de uma divisão

O método tem nome e idade. Chama-se custeio baseado em atividade e tempo, TDABC na sigla em inglês, e Robert S. Kaplan e Steven R. Anderson o descreveram em 2004 (Harvard Business School, working paper 04-045). A ideia inteira cabe numa linha: o custo unitário é o que se gasta para manter um recurso disponível, dividido pelo tempo que esse recurso consegue entregar.

Em saúde, virou o pé de mesa da agenda de valor. George Keel, Carl Savage, Muhammad Rafiq e Pamela Mazzocato revisaram a literatura e concluíram que o método custeia processos e contorna uma limitação central dos métodos de contabilidade de custos em uso (Health Policy, 2017). Ryan McBain e colegas, de Partners in Health e da Zanmi Lasante, no Haiti, abrem pelo diagnóstico que o resto da literatura pressupõe: o custo do cuidado é mal compreendido, e isso corrói a eficiência do serviço (BMJ Global Health, 2016).

No departamento gaúcho, a divisão saiu assim: R$ 492.482,49 alocados à estrutura, 215.460 minutos de capacidade.

Os 215.460 minutos não caíram do céu. Vieram da soma das horas por dia de cada sala de ressonância, ecografia, radiografia e tomografia, multiplicada pelo número de salas e por 25 dias no mês, porque o departamento abre de segunda a sábado e não atende paciente ambulatorial em feriado.

O preço do minuto depende de quantos minutos você declara ter.

O denominador é uma convenção, e quem criou o método diz isso

Kaplan e Anderson tratam desse denominador com um cuidado que quase ninguém copia junto. Capacidade teórica é o tempo em que o recurso existe. Capacidade prática é o tempo que ele entrega. E a segunda, escrevem eles, costuma ser estimada como uma porcentagem da primeira.

Muitas vezes a capacidade prática é estimada como uma porcentagem, digamos 80% ou 85%, da capacidade teórica.

O desconto vem com justificativa escrita: 20% do tempo das pessoas para pausas, chegada, saída, leitura e conversa fora da tarefa, e 20% do tempo de máquina para manutenção, conserto e variação de agenda. A alternativa que eles oferecem é olhar os últimos 12 a 24 meses, achar o mês de maior volume e perguntar se aquele mês rodou sem atraso, sem hora extra e sem gente esgotada.

A capacidade prática que define o custo de toda consulta é uma convenção assumida, não uma medição, e ela governa tudo o que passa pela sala.

Em troca, o método faz uma coisa que a planilha comum não faz: separa o custo da capacidade usada do custo da capacidade parada. Dividir a despesa do mês pelo número de atendimentos do mês, que é o que quase toda clínica faz, embute a ociosidade no preço de quem apareceu. No mês fraco, cada paciente parece caro. No mês cheio, parece barato. Mudou a fila, não o custo.

O minuto vazio já foi pago

Daí sai a consequência que muda a gestão da agenda. A sala não fica mais barata quando ninguém entra.

Farzaneh Mohammadpour, Mehdi Basakha, Seyed Hossein Mohaqeqi Kamal e Nadia Azari custearam uma clínica ambulatorial de reabilitação em Teerã com dados de 2016 (Cost Effectiveness and Resource Allocation, 2022). A terapia ocupacional física saiu por US$ 18,79 a sessão, a fonoaudiologia entre US$ 17,23 e US$ 19,40, a terapia ocupacional em saúde mental entre US$ 19,46 e US$ 23,57. Todas acima da tarifa oficial. A explicação dos autores tem uma variável só: o número limitado de pacientes encaminhados ao centro, que empurra o custo de cada sessão para cima.

A espera entra pelo mesmo cano. Os autores do estudo gaúcho anotam que, enquanto aguarda o atendimento, o paciente está usando os recursos da estrutura sem que haja geração de valor. A sala de espera não é um intervalo: é estrutura ligada, com o relógio rodando.

Os mesmos autores calcularam o que se recupera mexendo nisso. Cortar 20% do tempo de preparo do paciente devolveria R$ 31,71 por ressonância magnética de crânio, R$ 18,43 por tomografia de crânio e R$ 39,77 por tomografia de tórax.

Tempo ganho dentro da sala é dinheiro, e a conta mostra quanto. A mesma lógica atravessa o encaixe e a agenda cheia: os dois mexem em ocupação de estrutura, que é onde o custo mora.

Trocar sala por tempo de médico não economiza sozinho

Alex Cappitelli e colegas do Boston Children's Hospital custearam, pelo mesmo método, 20 consultas por telessaúde e 11 presenciais de avaliação de plagiocefalia, entre agosto de 2020 e janeiro de 2021 (Plastic and Reconstructive Surgery Global Open, 2022). O custo total de pessoal e estrutura ficou comparável nos dois formatos. A telessaúde poupou o custo do espaço da clínica e consumiu mais tempo do profissional, com diferença estatisticamente significante.

O que sumiu de verdade foram US$ 28,64 de deslocamento por consulta presencial, e esse valor saía do bolso da família, não do caixa da clínica.

A economia trocou de bolso antes de trocar de tamanho.

Treze minutos que ninguém factura

Existe um pedaço do custo que não acontece na sala. Phillip Tseng, Robert S. Kaplan, Barak D. Richman, Mahek A. Shah e Kevin A. Schulman entrevistaram 27 administradores e 34 médicos de um sistema acadêmico americano em 2016 e 2017, desenharam o caminho de uma conta pelo ciclo de faturamento e custearam cada etapa (JAMA, 2018).

São 14,5% da receita profissional daquela consulta consumidos por trabalho que nenhum paciente enxerga. No pronto-socorro, 25,2%.

Pouco mais de um sétimo da receita da consulta se gasta para conseguir receber por ela.

Aqui o formato é outro e o vocabulário também: guia, autorização, prazo, glosa, recurso de glosa. Não encontramos medição brasileira desse custo por consulta.

A conta da sua sala

A aritmética cabe em cinco linhas e não exige software.

• Some o que a sala custa por mês. Aluguel, condomínio, luz, limpeza, sistema, recepção, depreciação do que está dentro dela. É o numerador, e ele não pergunta quantos pacientes entraram.
• Conte os minutos em que ela fica aberta. Horas por dia vezes dias por mês, do jeito que o estudo gaúcho fez: 25 dias, porque sábado conta e feriado não.
• Desconte a capacidade prática e escreva o número que usou. Kaplan e Anderson sugerem 80% a 85%. O seu pode ser outro. O que ele não pode é ficar implícito, porque é ele que decide o resultado.
• Divida. Sai o preço do seu minuto de sala.
• Multiplique pelo tempo de ocupação, não pelo tempo de consulta. Preparo, atendimento, limpeza e a folga entre um paciente e outro estão todos na sua conta.

Conta da casa, com as premissas na mesa: uma sala que custa R$ 9.000 por mês, aberta 8 horas por dia em 22 dias, tem 10.560 minutos teóricos. A 80% de capacidade prática sobram 8.448, e o minuto sai por R$ 1,07.

Uma consulta de 30 minutos leva cerca de R$ 32,00 de estrutura. Uma hora vazia custa cerca de R$ 64,00, e ela já estava paga quando o paciente marcou. Os R$ 9.000, as 8 horas e os 80% são premissa nossa, não medição: troque pelos seus números e a forma continua de pé.

O que essa evidência não diz

O corpo de evidência aqui é pequeno e nenhum pedaço dele foi medido num consultório privado brasileiro.

• O estudo gaúcho é de radiologia hospitalar, com tomógrafo e ressonância dentro da sala. A fração de 80% não se transporta para um consultório onde o equipamento mais caro é a maca.
• A Tabela 1 daquele artigo não fecha numa das linhas: o médico radiologista aparece com R$ 16.141,43 de custo, 11.520 minutos de capacidade e taxa de R$ 0,40 por minuto, quando a divisão dá R$ 1,40. Conferimos na página publicada. Por isso este texto se apoia na composição de custo que o artigo afirma em prosa, mais de 80% de estrutura e cerca de 12% do médico, e não numa comparação entre as duas taxas por minuto.
• No mesmo estudo, o cronômetro pegou todas as atividades menos uma, e é justo a do médico: o tempo de laudo foi estabelecido por entrevista com os radiologistas do departamento. A fatia de 12% depende de um tempo declarado, não medido.
• Os valores brasileiros são de 2018, em reais daquele ano, sem correção.
• A clínica de Teerã tem dados de 2016 e tarifa pública iraniana como referência. O que viaja de lá é o mecanismo, volume baixo empurrando o custo unitário para cima, e não o valor.
• O estudo de Boston custeou 20 consultas por telessaúde e 11 presenciais, de uma condição só, num hospital só.
• Os 80% a 85% de capacidade prática são convenção do método, com justificativa escrita e sem medição por trás.
• Não encontramos nenhum estudo publicado de custo por minuto em consultório privado brasileiro. Toda medição que achamos é hospitalar.

Perguntas rápidas

Quanto custa uma consulta para a clínica?

Depende do preço do minuto da sua sala e de quantos minutos o paciente a ocupa. A conta é o custo mensal da estrutura dividido pela capacidade prática em minutos. No único estudo brasileiro que encontramos com essa medição, num departamento de radiologia de hospital privado do Sul, o minuto de estrutura saiu por R$ 2,29 em 2018.

O médico é o maior custo da consulta?

Naquele estudo, não. A estrutura respondeu por mais de 80% do custo de cada um dos sete exames e o médico radiologista por cerca de 12%. Exame de imagem carrega equipamento caro dentro da sala, então a proporção de um consultório é outra, e não encontramos medição brasileira dela.

O que é capacidade prática?

É quanto tempo o recurso entrega, e não quanto tempo ele existe. Kaplan e Anderson sugerem estimá-la em 80% a 85% da capacidade teórica, descontando pausas, chegada, saída e parada de máquina. É o denominador do custo por minuto: mudar a capacidade prática muda o custo de tudo o que passa pela sala.

Quanto custa uma hora vazia na agenda?

O mesmo que uma hora cheia, porque a estrutura foi comprada por mês. Na conta da casa deste artigo, uma sala de R$ 9.000 mensais aberta 8 horas por dia em 22 dias, com 80% de capacidade prática, tem 8.448 minutos e um minuto de R$ 1,07: a hora vazia custa cerca de R$ 64,00. A diferença entre a hora cheia e a vazia está na receita, não no custo.

Quanto custa cobrar do convênio?

Num sistema acadêmico americano, 13 minutos e US$ 20,49 por consulta de atenção primária, o equivalente a 14,5% da receita profissional daquela consulta. Três desses minutos e US$ 6,36 são tempo do médico. Não encontramos medição equivalente da guia, da autorização e da glosa no Brasil.

Referências

1. Kaplan, R. S.; Anderson, S. R. Time-driven activity-based costing. Harvard Business School, working paper 04-045, 2004.
2. McBain, R. K. et al. Rethinking the cost of healthcare in low-resource settings: the value of time-driven activity-based costing. BMJ Global Health, 2016.
3. Keel, G. et al. Time-driven activity-based costing in health care: a systematic review of the literature. Health Policy, 2017.
4. Tseng, P. et al. Administrative costs associated with physician billing and insurance-related activities at an academic health care system. JAMA, 2018.
5. Daroit, N. B. et al. Custeio Baseado em Atividade e Tempo (TDABC) em um departamento de radiologia hospitalar no sul do Brasil. Jornal Brasileiro de Economia da Saúde, 2018.
6. Cappitelli, A. et al. Cost and satisfaction implications of using telehealth for plagiocephaly. Plastic and Reconstructive Surgery Global Open, 2022.
7. Mohammadpour, F. et al. Costing the outpatient rehabilitation services: time-driven activity-based costing approach. Cost Effectiveness and Resource Allocation, 2022.