Marcar sozinho move a falta de lugar

A recepção manda o link. O paciente abre, escolhe o dia, escolhe a hora, e o horário aparece na agenda sem que ninguém atenda o telefone. É a promessa mais repetida de todo software de clínica: paciente que marca sozinho falta menos.

A promessa foi medida. O resultado é mais torto do que ela.

As fontes deste artigo foram publicadas entre 2011 e 2022. Quem marca a própria consulta falta menos e comparece menos ao mesmo tempo, e a diferença entre as duas frases é onde mora o dinheiro da clínica.

Dois milhões de horários, duas contas diferentes

Elizabeth Woodcock, Aditi Sen e Jonathan Weiner leram 1.995.909 consultas marcadas entre 1º de janeiro de 2019 e 30 de junho de 2021 no Johns Hopkins Community Physicians, um grupo de mais de 400 médicos atendendo em mais de 30 endereços na região de Baltimore e Washington (JAMIA, 2022). O autoagendamento morava dentro do portal do prontuário eletrônico, e a adoção subiu de 4,1% das consultas realizadas em janeiro de 2019 para 14,9% em junho de 2021.

É a manchete que o mercado usa, e ela está correta. O teste de qui-quadrado devolveu P menor ou igual a 0,0001, que é o que acontece com quase qualquer diferença quando o denominador tem sete dígitos.

A linha de baixo da mesma tabela conta outra história.

A falta não sumiu. Ela trocou de coluna

Das consultas marcadas pelo paciente, 37,6% foram canceladas antes da hora. Das marcadas pelo atendente, 27,0%. São 10,6 pontos de cancelamento a mais para comprar 1,9 ponto de falta a menos, e a conta que sobra no fim do dia é a terceira coluna.

Quem marca sozinho não deixa de faltar: ele avisa que não vem. E avisar é melhor do que sumir, com uma condição só. O aviso vale exatamente o que a clínica conseguir fazer com a vaga que voltou.

Este blog já foi atrás desse número. Nas duas únicas medições que encontramos da vaga devolvida, uma em Genebra com 54 vagas e outra na Califórnia com 44.792, entre 27,8% e 32,9% encontraram dono novo. Dois terços morreram vazios nos dois continentes.

Conta da casa, com as premissas na mesa: consulta a R$ 250, cem vagas devolvidas com aviso. Se a sua clínica realocar na faixa das duas medições, de 28 a 33 delas viram consulta de outra pessoa, e voltam de R$ 7.000 a R$ 8.250. As outras 67 a 72 valem o mesmo que uma falta silenciosa: nada. A fração é sua, não do estudo, e ela depende de ter alguém do outro lado para preencher.

O cancelamento é a falta convertida em aviso. Sem uma fila para chamar, o aviso é uma falta educada.

Onde mediram de novo, a diferença encolheu

Frederick North e colegas da Mayo Clinic acompanharam 13 meses de consultas de puericultura de 2 a 12 anos em Rochester, no Minnesota, e no noroeste do Wisconsin, entre 1º de fevereiro de 2019 e 28 de fevereiro de 2020, com 399 profissionais na agenda. Das 24.417 ações de agendamento analisadas, 4,92% foram feitas pelos pais no portal (JMIR Medical Informatics, 2021).

A falta ficou em 3,07% das consultas autoagendadas, 28 de 912, contra 4,12% das marcadas pela equipe, 693 de 16.828. O P foi de 0,12: a diferença não passou no teste.

O mesmo grupo mediu de novo, com quase cento e cinquenta vezes mais agendamentos feitos pelo paciente. Em 619.104 agendamentos de teste de COVID entre novembro de 2020 e março de 2022, 22% feitos pelo próprio paciente, a falta foi de 2,5% contra 3,0%, com razão de chances de 0,83 e intervalo de confiança de 95% entre 0,80 e 0,87 (Health Services Research and Managerial Epidemiology, 2022). Meio ponto percentual.

E o canal não imuniza ninguém. Wei Su e colegas analisaram 48.777 agendamentos feitos pela internet no ambulatório de um hospital geral de Jinan, na província de Shandong, entre setembro de 2017 e fevereiro de 2018: 7.378 faltas, 15% (Risk Management and Healthcare Policy, 2020). Todos aqueles pacientes tinham marcado sozinhos. Sete anos antes, no hospital Xijing, o não comparecimento de quem usou o sistema web tinha ficado em 14,4% (BMC Health Services Research, 2011).

O que separou quem faltou de quem veio, ali dentro, foi o de sempre: com uma falta anterior no histórico a chance quase dobrava, e com mais de três ela era 5,02 vezes maior. Sexo, dia da semana e valor da taxa não disseram nada. O histórico continua sendo o preditor que aparece em toda agenda, inclusive nas que só marcam pela internet.

Três medições, três tamanhos de efeito, nenhum grande.

Os números grandes vêm de revista de mercado

Quem vende agendamento online não cita 1,9 ponto. Cita queda de 40%, queda de 42%, 2% de falta contra 8% do telefone e menos de 1% contra os mesmos 8% num consultório de Nova York. Esses números existem, e a cadeia deles dá para seguir até o fim.

Peng Zhao e colegas revisaram 36 artigos sobre 21 sistemas de agendamento pela web, quinze deles nos Estados Unidos (Journal of Medical Internet Research, 2017). Abrindo a lista de referências da própria revisão, os quatro números acima saem de: um pôster de congresso de 2003, duas reportagens da revista Medical Economics, de 2004 e de 2006, e um artigo de 2004 numa revista de gestão de consultório.

Entre os 21 sistemas da revisão, um único passou por ensaio randomizado, e o desfecho medido nele era vacinação contra gripe.

A mudança que a revisão mais viu descrita não tem nada a ver com falta: reduzir trabalho da equipe apareceu em 10 dos 21 sistemas, e satisfação em 7. Fique com essa, porque é a parte que se sustenta.

Quem marca sozinho já é outro paciente

Nenhuma das medições sorteou quem usa o link. Elas comparam duas populações que se escolheram, e as duas populações têm cara diferente.

Em Baltimore, a idade média de quem marcou sozinho foi de 40,1 anos contra 47,8 de quem marcou pelo atendente, e 67% das consultas autoagendadas eram de plano comercial contra 54,5% das outras. Em 2010, no mesmo hospital Xijing, a diferença era ainda maior: 34 anos entre quem marcou pela web contra 46 entre quem enfrentou a fila do balcão.

Smitha Ganeshan e colegas mediram o desenho dessa peneira na Universidade da Califórnia em São Francisco. Entre janeiro e setembro de 2021, 18.552 exames de imagem foram marcados pelos próprios pacientes no portal e 82.964 pelos meios tradicionais. Entre quem já tinha portal, a chance de marcar sozinho ficou abaixo da dos grupos de referência do modelo: 0,9 para pacientes latinos, com intervalo de confiança de 95% entre 0,8 e 0,9, 0,9 para pacientes negros, com intervalo entre 0,8 e 1,0, e 0,7 tanto para quem não tinha o inglês como primeira língua quanto para quem estava no Medicare, este último comparado a quem tinha plano comercial (JAMIA, 2022).

O link não substitui a recepção: ele abre uma segunda porta, e nem todo mundo passa por ela. Clínica que desliga o telefone porque instalou o link não trocou de canal, trocou de público.

O que muda de verdade é a hora em que a porta abre

Volte à Mayo. Das ações de autoagendamento, 29,5% aconteceram fora do horário comercial, 354 de 1.201. Nos testes de COVID, 24% dos pacientes marcaram em horas nas quais o serviço nem estava funcionando.

Isso conversa direto com o que já medimos sobre quem liga e não consegue falar. O paciente que some antes de existir na agenda não vira falta nem reclamação, e o horário em que ele tenta é justamente o que a clínica não cobre.

O resto do ganho é de processo. Na Mayo, 93,07% dos pais que só usaram o autoagendamento resolveram tudo num passo, contra 71,68% dos que passaram pela equipe. Nos testes de COVID, a mediana para marcar sozinho foi de 3,1 minutos, e de 5,8 minutos quando o paciente ainda precisava responder à triagem.

E existe um limite honesto. No hospital Xijing, a espera total para se registrar caiu de 98 minutos na fila do balcão para 7 minutos com agendamento web, com satisfação de 71,7% contra 49,0%. O tempo gasto no ato do registro, que o estudo conta como espera válida, ficou estatisticamente igual: 7 minutos contra 12, com P de 0,321. A espera de dentro do consultório ninguém mediu ali. O canal encurta a fila que ele mesmo criou.

No Brasil, o canal existe e não foi medido assim

O agendamento online da atenção primária brasileira tem nome e endereço. Lucas Postal e colegas descrevem o módulo do PEC e-SUS APS, construído pelo Laboratório Bridge da Universidade Federal de Santa Catarina, que permite marcar e cancelar consulta pelo Conecte SUS Cidadão (Ciência & Saúde Coletiva, 2021). O artigo descreve a ferramenta e registra que ela é pouco usada por falta de informação e de capacitação das equipes. Ele não mede falta, e o texto dele não promete isso.

Fora do SUS, o link de agendamento da clínica privada brasileira quase sempre mora dentro de uma conversa de WhatsApp. Procuramos medição desse arranjo e não encontramos. Buscamos no PubMed por WhatsApp no título cruzado com consulta, falta e não comparecimento, e por autoagendamento cruzado com falta, e varremos a literatura brasileira por agendamento online e absenteísmo: o que aparece são séries de absenteísmo que não separam por canal de marcação, e descrições de sistema. A busca foi por título e resumo, e o que uma fonte só diz no corpo pode ter escapado.

O mais perto que a casa chegou disso é o ensaio brasileiro de lembrete por WhatsApp, que mediu a mensagem depois da marcação, não a marcação em si.

O que fazer com isso na segunda de manhã

• Abra o link e mantenha o telefone. O ganho medido do autoagendamento é de porta e de processo: ele atende quem tenta às 22h e resolve em um passo. Quem não usa portal é sistematicamente mais velho, mais dependente de cobertura pública e menos fluente no canal, e é o mesmo paciente que a clínica perde quando a linha está ocupada.
• Monte a fila antes de abrir o link. Se o cancelamento subir como subiu em Baltimore, cada vaga devolvida precisa de alguém para chamar. Sem lista de espera funcionando, a clínica troca falta por buraco avisado e o resultado no caixa é o mesmo.
• Meça as três colunas, não uma. Falta, cancelamento e consulta realizada, separadas por quem marcou. Olhar só a falta faria o autoagendamento de Baltimore parecer uma vitória de 1,9 ponto quando o grupo que marcou sozinho terminou 8,7 pontos atrás na cadeira ocupada.
• Trate cancelamento fácil como recurso, não como vazamento. Quem cancela em dois toques devolve a vaga com antecedência, que é a única forma de ela ser vendida de novo. O botão de cancelar é do mesmo projeto que o botão de marcar.

O que essa evidência não diz

Nenhum dos estudos aqui sorteou pacientes entre marcar sozinho e marcar pela recepção. Todos comparam quem escolheu um canal com quem escolheu o outro, então nada aqui prova que abrir o link muda a taxa da sua clínica: as diferenças podem ser dos pacientes, e não do canal.

• A medição da Mayo, a única cujo resultado não passou no teste, é a mais estreita: 912 consultas autoagendadas, de um único tipo, puericultura de 2 a 12 anos, numa comunidade que os próprios autores descrevem como majoritariamente branca.
• O caso de Baltimore é o maior e o mais completo, com 156.085 consultas autoagendadas, e ainda assim é um estudo de caso de uma organização só, que deixou exames de laboratório e de imagem fora da análise.
• Os 619.104 agendamentos de teste de COVID são de um serviço de testagem em pandemia, com espera medida em horas. Não é agenda de consultório.
• Os dados chineses, de 2010 e de 2017, vêm de hospitais terciários onde a alternativa ao agendamento web era madrugar numa fila de balcão. A comparação lá tem outro tamanho porque o problema lá era outro.
• Os R$ 250 por consulta e as cem vagas devolvidas são premissa nossa, declarada acima. A fração que a sua clínica realoca depende de ter lista de espera, e as duas medições que a estimam foram feitas fora do Brasil.

Perguntas rápidas

Agendamento online reduz falta de paciente?

Pouco, e menos do que se anuncia. Num grupo americano de atenção primária, a falta foi de 2,7% nas 156.085 consultas marcadas pelo paciente contra 4,6% nas 1.839.824 marcadas por atendente. Em testes de COVID, 2,5% de 136.252 contra 3,0% de 482.852. Na consulta de puericultura da Mayo, 3,07% de 912 contra 4,12% de 16.828, com P de 0,12.

Quem marca a consulta sozinho cancela mais?

Na maior medição, muito mais: 37,6% das 156.085 consultas autoagendadas foram canceladas contra 27,0% das 1.839.824 marcadas por atendente. Sobrou 59,6% de consultas realizadas contra 68,3%. Na agenda menor da Mayo, o cancelamento ficou parecido nos dois grupos, 19,4% das ações contra 21,6%.

Vale a pena deixar o paciente marcar pelo WhatsApp?

Pelo que está medido, vale pelo horário e pelo número de passos, não pela falta. O autoagendamento acontece fora do horário comercial em 29,5% das vezes, e 93% de quem marca sozinho resolve tudo num passo. Não encontramos nenhum estudo que tenha medido marcação por WhatsApp contra marcação pela recepção.

Quem usa o agendamento online da clínica?

Os pacientes mais jovens e mais bem cobertos por plano. Em Baltimore, a idade média de quem marcou sozinho foi 40,1 anos contra 47,8, e 67% tinham plano comercial contra 54,5%. Numa análise da Universidade da Califórnia, pacientes negros, latinos e sem o inglês como primeira língua marcaram sozinhos com menos frequência.

O que fazer com a vaga cancelada pelo paciente?

Oferecer para alguém, rápido, e medir quantas voltam. Nas duas medições que encontramos, entre 27,8% e 32,9% das vagas devolvidas viraram consulta de outra pessoa. Sem lista de espera, o cancelamento antecipado vale para o caixa exatamente o mesmo que uma falta sem aviso.

Referências

1. Cao, W. et al. A web-based appointment system to reduce waiting for outpatients: a retrospective study. BMC Health Services Research, 2011.
2. Zhao, P. et al. Web-based medical appointment systems: a systematic review. Journal of Medical Internet Research, 2017.
3. Su, W. et al. Who misses appointments made online? Retrospective analysis of the outpatient department of a general hospital in Jinan, Shandong Province, China. Risk Management and Healthcare Policy, 2020.
4. North, F. et al. Impact of web-based self-scheduling on finalization of well-child appointments in a primary care setting. JMIR Medical Informatics, 2021.
5. Postal, L. et al. Sistema de agendamento online: uma ferramenta do PEC e-SUS APS para facilitar o acesso à Atenção Primária no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, 2021.
6. Ganeshan, S. et al. Impact of patient portal-based self-scheduling of diagnostic imaging studies on health disparities. Journal of the American Medical Informatics Association, 2022.
7. North, F. et al. Self-scheduling process efficiency and utilization of online self-scheduling of lab tests. Health Services Research and Managerial Epidemiology, 2022.
8. Woodcock, E.; Sen, A.; Weiner, J. Automated patient self-scheduling: case study. Journal of the American Medical Informatics Association, 2022.