Cada clínica tem sua própria hora de faltar

Toda clínica tem uma teoria sobre o relógio. A tarde é pior. Segunda é pior. O paciente das 17h não vem. A teoria vira decisão rápido: o caso difícil vai pro começo da manhã, o fim da tarde fica pro retorno curto, e alguém sugere encolher a sexta.

A teoria bate com o que a recepção viu. O problema é que a clínica da esquina tem uma teoria igualmente firme, e ela diz o contrário.

As fontes deste artigo foram publicadas entre 2003 e 2021. De todos os preditores de falta já testados, o horário da consulta é o que mais se parece com cara ou coroa. O que prevê falta está em outro lugar, e este blog já foi atrás: o intervalo entre marcar e consultar, a primeira consulta e o histórico de quem está marcado.

Trinta e seis estudos testaram o horário. Ele passou em 17

Leila Dantas leu 105 artigos sobre falta em consulta na dissertação de mestrado que defendeu no Departamento de Engenharia Industrial da PUC-Rio em setembro de 2016 (Maxwell, PUC-Rio, 2016). É o trabalho que dois anos depois virou a revisão sistemática publicada na Health Policy, a mesma que sustenta boa parte do que já escrevemos aqui. A dissertação traz uma tabela que conta, determinante por determinante, quantos estudos acharam efeito estatisticamente significativo sobre a falta e quantos não acharam.

O dia da semana segue o mesmo caminho: 14 de 29, 48,3%. Duas variáveis de calendário, duas moedas.

A comparação é o que dói. O intervalo entre marcar e consultar saiu significativo em 83,7% das vezes em que alguém o testou. O histórico de faltas do paciente, em 15 de 17 estudos, 88,2%. Preditor de verdade aparece na maioria das agendas onde foi procurado.

O horário não aparece.

Os dois lados existem, e olham pro mesmo relógio

Metade da literatura não achou nada. A outra metade achou, e em direções opostas.

Rivian Weinerman e colegas acompanharam 779 encaminhamentos a uma unidade de urgência em saúde mental em Victoria, na Colúmbia Britânica, ao longo de nove meses. Compararam os 60 pacientes que faltaram à primeira consulta com 60 sorteados como controle. O horário foi a variável que mais separou os dois grupos: com a primeira consulta marcada pra tarde, o paciente tinha 3,6 vezes mais chance de comparecer (The Canadian Journal of Psychiatry, 2003).

Treze anos depois, num hospital da rede de veteranos americana, um modelo de risco de vaga perdida chegou à mesma direção: a consulta da tarde apareceu associada de forma consistente a menos ausência (Informatics for Health and Social Care, 2016).

Agora o outro lado. Numa clínica de cirurgia bariátrica do Rio de Janeiro, 13.230 agendamentos de 2.660 pacientes entre janeiro de 2015 e maio de 2016, com 21,9% de falta, a consulta marcada nas últimas horas do dia entrou na lista de oito fatores associados a mais ausência (Obesity Surgery, 2019). Num hospital público americano de rede de segurança, entre 1.186 colonoscopias de rastreio com 33% de não comparecimento, o horário da tarde teve chance de falta 1,807 vez maior, com intervalo de confiança de 95% entre 1,137 e 2,871 (Journal of Clinical Gastroenterology, 2021).

A escala não resolve a briga. Num centro médico acadêmico do norte de Taiwan, 2.132.577 consultas de 2015 com 16,9% de falta: sábados, horários noturnos e estar no último terço da lista do dia entraram entre os fatores (Journal of the Chinese Medical Association, 2019).

E tem quem tenha procurado e não achado. Numa clínica ortopédica multiespecialidade, num ano inteiro de agenda com 11,5% de falta, nem o horário nem o mês mudaram alguma coisa (Journal of Healthcare Management, 2018). Num centro de distúrbios do sono, em 2.532 consultas com 21,2% de falta, horário, dia da semana e estação do ano entraram no modelo e não moveram o número (Journal of Clinical Sleep Medicine, 2020).

Tarde é melhor, tarde é pior e tarde é indiferente foram todos medidos, com método parecido, em agendas diferentes.

O horário não é uma causa. É um balde

Nenhum relógio age sobre paciente nenhum. O que o horário faz é juntar gente: às 8h cabe quem mora perto, quem não bate ponto, quem está aposentado; às 18h cabe quem saiu do trabalho e atravessou a cidade. E a clínica ainda decide o que colocar em cada faixa. Se o fim da tarde é onde a recepção encaixa primeira consulta, o fim da tarde vai faltar mais, e a culpa é do tipo de consulta, não da hora.

Foi o que apareceu quando alguém abriu uma agenda gigante. Joshua Rosenbaum e colegas leram 2.893.626 exames de imagem ambulatoriais ao longo de 16 anos, com 94.096 faltas, e o efeito mais forte do modelo não foi horário nem dia: foi a modalidade do exame e o intervalo até a data. O dia da semana apareceu, sim, e pequeno: segunda com chance 1,52 vez maior de falta e sábado 1,51 contra domingo (Journal of the American College of Radiology, 2018).

A revisão da PUC-Rio guarda uma pista sobre o mecanismo. Ao resumir o artigo mais citado do campo (Norris e colegas, Decision Support Systems, 2014, cinco anos de agenda em nove unidades ambulatoriais), ela registra que ao longo do dia cai a probabilidade de falta e sobe a de cancelamento, com uma explicação banal: durante o horário comercial é mais fácil ligar e desmarcar. Não abrimos o Norris no original, que é pago: o que está aqui é a leitura da revisão.

Se ela estiver certa, a mesma cadeira vazia troca de nome conforme a hora, e a clínica que só conta falta enxerga um padrão que é do telefone.

A sua hora existe. Ela custa 686 consultas

Nada disso quer dizer que a sua agenda não tenha um horário pior. Quer dizer que o relatório do mês não prova que tem.

Conta da casa, com as premissas na mesa: teste de duas proporções, 80% de poder, 5% de significância. Pra afirmar que a faixa das 8h falta menos que a das 16h, sendo 10% contra 15%, são necessárias cerca de 686 consultas em cada uma das duas faixas.

Quando a diferença é grande, 10% contra 20%, bastam 199 de cada lado, umas dez semanas na mesma clínica. É a única versão da pergunta que uma agenda pequena responde em tempo útil: procure o buraco grande e ignore o pequeno.

Enquanto o denominador não chega, o relatório por horário é um gerador de teorias. Ele sempre vai eleger um horário pior, mesmo que o processo seja idêntico em todos. Com 20 consultas na faixa, sair 2 ou 5 faltas é sorteio, e a reunião de segunda transforma sorteio em política de agendamento.

A clínica não descobre o horário ruim. Ela decide qual foi, e depois organiza a agenda inteira em volta da decisão.

O relógio que aparece em toda medição é o de cá do balcão

Existe um efeito de horário que não some quando o estudo muda de lugar. Ele não está em quem falta. Está no que acontece com quem vem.

Esther Hsiang e colegas olharam 33 consultórios de atenção primária da Universidade da Pensilvânia, de 1º de setembro de 2014 a 31 de agosto de 2016, e mediram o pedido de rastreio de câncer por horário de consulta. Entre 19.254 mulheres elegíveis a mamografia, o médico pediu o exame em 63,7% das consultas das 8h, 48,7% das 11h, 56,2% das 12h e 47,8% das 17h. A parte que interessa à clínica é a segunda: a conclusão do exame em até um ano seguiu a mesma curva, de 33,2% pra 17,8% (JAMA Network Open, 2019).

Não é um achado solto. Na mesma rede, Rebecca Kim e colegas mediram vacinação contra gripe em 96.291 pacientes de 11 consultórios: cerca de 44% das 8h às 10h, 38,3% ao meio-dia, 32,0% às 16h (JAMA Network Open, 2018). E Jeffrey Linder e colegas leram 21.867 consultas por infecção respiratória aguda em 23 consultórios de atenção primária: comparada à primeira hora do turno, a chance de o paciente sair com antibiótico foi 1,14 vez maior na terceira hora e 1,26 na quarta (JAMA Internal Medicine, 2014). Os autores chamam isso de fadiga de decisão.

Some a esses três o atraso, que engorda dentro do próprio turno, e o desenho fecha. O relógio manda na clínica, não no paciente.

O que fazer com isso na segunda de manhã

• Pare de remanejar paciente por horário. Mover o caso difícil pra manhã é apostar num efeito que 19 de 36 estudos não encontraram. Os dois preditores com placar folgado na mesma revisão são o intervalo até a data e o histórico de falta, e os dois já estão no seu sistema, no cadastro que a recepção abre pra marcar.
• Meça a sua faixa com o denominador certo. Acumule pelo menos um semestre por horário antes de acreditar em diferença pequena. Turnos do mesmo serviço já foram medidos indo de 4,2% a 45%: a variação existe, o que falta é fôlego de amostra pra saber de quem ela é.
• Separe falta de cancelamento no relatório. Se o cancelamento sobe à tarde só porque o telefone da clínica está aberto, contar os dois juntos apaga a diferença, e contar só a falta inventa um padrão de horário que é de atendimento.
• Proteja o fim do turno com rotina, não com disposição. O que cai depois das 15h é o que depende de alguém lembrar: pedir o exame, oferecer a vacina, remarcar o retorno. Lembrete no prontuário e um passo fixo de fechamento seguram isso melhor do que boa vontade no fim do dia.

E a confirmação continua sendo o que reduz falta de verdade. Ela não tem horário nobre: tem resposta do paciente ou não tem.

O que essa evidência não diz

Nenhuma das medições de horário citadas aqui foi feita em clínica privada brasileira de consultório. A mais próxima é a bariátrica do Rio de Janeiro, que é ambulatório de um serviço de cirurgia, com pré-operatório e pós-operatório na mesma agenda.

• O estudo de Victoria, o único que mede um efeito grande de horário, é o menor de todos: 60 faltas e 60 controles, numa unidade de urgência em saúde mental. Efeito dessa magnitude com amostra dessa largura pede repetição antes de virar regra de agenda.
• A colonoscopia da tarde arrasta preparo, jejum e acompanhante junto; comparar aquele horário com o de uma consulta clínica é comparar dois compromissos diferentes.
• A tabela da PUC-Rio conta estudos, não pesa qualidade. Um estudo com dois milhões de agendamentos e outro com mil entram na mesma coluna, e o placar de 17 a 19 diz que não há consenso, não que o efeito seja zero.
• As três medições de decaimento ao longo do dia são americanas, de redes acadêmicas grandes, e medem o comportamento do médico, não a falta do paciente. Que a mesma curva exista numa clínica privada brasileira é plausível e não está medido.
• Os 686 são conta nossa, com as premissas declaradas acima. Mudou a taxa base da sua clínica, muda o número.

E não encontramos estudo que tenha testado o horário do agendamento separando primeira consulta de retorno dentro da mesma agenda, que é justamente o teste que decidiria se o horário é balde ou causa. A busca foi por título e resumo, e o que a fonte só diz no corpo pode ter escapado.

Perguntas rápidas

Qual o melhor horário pra marcar consulta e evitar falta?

Não existe um horário melhor que viaje de clínica pra clínica. Na revisão de 105 estudos da PUC-Rio, o horário do agendamento foi significativo em 17 de 36 estudos que o testaram, e entre os que acharam efeito, uns apontam a manhã e outros a tarde. O que se repete é o intervalo até a data.

Segunda-feira tem mais falta de paciente?

Em alguns lugares, e por pouco. Em 2,9 milhões de exames de imagem, a segunda teve chance de falta 1,52 vez maior que o domingo, e o próprio estudo aponta modalidade e intervalo até a data como efeitos bem mais fortes. Na contagem da revisão, o dia da semana foi significativo em 14 de 29 estudos.

Como descobrir o horário com mais falta na minha clínica?

Contando por faixa de horário e esperando o denominador. Pra separar 10% de 15% de falta com 80% de poder e 5% de significância, são precisas cerca de 686 consultas em cada faixa; para 10% contra 20%, 199. Antes disso, a diferença do mês é ruído com cara de padrão.

O horário da consulta muda o atendimento?

Muda, e essa parte está medida. Em 33 consultórios americanos, o pedido de mamografia caiu de 63,7% às 8h pra 47,8% às 17h, e a conclusão do exame em um ano, de 33,2% pra 17,8%. Vacinação de gripe e prescrição de antibiótico seguem curvas parecidas ao longo do turno.

O que prevê falta melhor do que o horário?

Duas variáveis com placar folgado na mesma revisão: o intervalo entre a marcação e a consulta, significativo em 41 de 49 estudos, e o histórico de faltas do paciente, em 15 de 17. As duas já estão no sistema da clínica, e qualquer uma rende mais que remanejar gente por hora do dia.

Referências

1. Weinerman, R. et al. Time of day influences nonattendance at urgent short-term mental health unit in Victoria, British Columbia. The Canadian Journal of Psychiatry, 2003.
2. Linder, J. A. et al. Time of day and the decision to prescribe antibiotics. JAMA Internal Medicine, 2014.
3. Dantas, L. F. Revisão sistemática da literatura sobre no-show em agendamento de consultas. Dissertação de mestrado, PUC-Rio, 2016.
4. Peng, Y. et al. Large-scale assessment of missed opportunity risks in a complex hospital setting. Informatics for Health and Social Care, 2016.
5. Rosenbaum, J. I. et al. Understanding why patients no-show: observations of 2.9 million outpatient imaging visits over 16 years. Journal of the American College of Radiology, 2018.
6. Lee, S. R. et al. Correlation of appointment times and subspecialty with the no-show rates in an orthopedic ambulatory clinic. Journal of Healthcare Management, 2018.
7. Kim, R. H. et al. Variations in influenza vaccination by clinic appointment time and an active choice intervention in the electronic health record to increase influenza vaccination. JAMA Network Open, 2018.
8. Dantas, L. F. et al. No-shows in appointment scheduling: a systematic literature review. Health Policy, 2018.
9. Dantas, L. F. et al. Predicting patient no-show behavior: a study in a bariatric clinic. Obesity Surgery, 2019.
10. Hsiang, E. Y. et al. Association of primary care clinic appointment time with clinician ordering and patient completion of breast and colorectal cancer screening. JAMA Network Open, 2019.
11. Tsai, W.-C. et al. Factors of missed appointments at an academic medical center in Taiwan. Journal of the Chinese Medical Association, 2019.
12. Cheung, D. L. et al. No-show rates to a sleep clinic: drivers and determinants. Journal of Clinical Sleep Medicine, 2020.
13. O'Neil, J. et al. Will they show? Predictors of nonattendance for scheduled screening colonoscopies at a safety net hospital. Journal of Clinical Gastroenterology, 2021.