A primeira consulta é a que mais falta

A clínica sabe quanto custou o paciente novo. Custou anúncio, indicação, tempo de recepção no telefone, três mensagens até fechar o horário.

O que ela não sabe é que essa vaga é a mais frágil da agenda.

As fontes deste artigo foram publicadas entre 2000 e 2022. A primeira consulta falta mais que o retorno, e a distância entre as duas cresce com a espera. O custo da cadeira vazia está no artigo sobre a agenda que parece cheia, e o efeito do tempo até a consulta está no artigo sobre a vaga marcada para longe. Este é sobre quem ainda não conhece a clínica.

No Brasil isso tem tabela

Olimpio Bittar, Adriana Magalhães, Claudio Martines, Nadja Felizola e Lilian Falcão publicaram no Boletim Epidemiológico Paulista a série de 2011 a 2015 de sete unidades da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Três delas são Ambulatórios Médicos de Especialidade, e o controle daquelas unidades separa desde 2012 duas colunas: a primeira consulta, ofertada à rede, e o retorno (BEPA, 2016).

Em 2015, no AME Maria Zélia, na capital, a primeira consulta ficou em 36,6% de ausência e o retorno em 13,6%. Em Araçatuba, no interior, 19,5% contra 11,6%. Em Santa Fé do Sul, também no interior, a ordem se inverte: 8,8% na primeira consulta e 13,7% no retorno, e o próprio boletim registra que o resultado da unidade não corresponde ao esperado e pede estudo mais aprofundado.

Duas das três unidades perdem mais da primeira consulta que do retorno, e a terceira faz o contrário. O dado brasileiro que existe é esse, de rede pública, com fila regulada. Serve para dizer que a diferença aparece quando alguém separa as colunas, e não serve para prever o tamanho dela na sua agenda.

Fora do Brasil o sinal se repete, o tamanho não

Rupali Drewek, Lucia Mirea e P. David Adelson compararam 534 pacientes novos e 1.920 de retorno nos ambulatórios de pneumologia e gastroenterologia de um hospital pediátrico independente. Entre as consultas marcadas para até 30 dias, a falta foi de 30% nos novos contra 21% nos retornos, com p de 0,004 (The Health Care Manager, 2017).

Acima de 30 dias de espera, a diferença some do jeito ruim: os novos chegam a 46% e os retornos a uma taxa estatisticamente igual. A taxa geral do serviço sai de 23% para 47% só de cruzar essa fronteira.

Tracy Han e colegas analisaram 72.571 consultas de urologia adulta no Duke University Medical Center e clínicas ligadas a ele, de janeiro de 2014 a dezembro de 2016, com 13.219 faltas no total, 18,2%. Nas médias por profissional que o estudo publica por categoria de visita, a primeira consulta ficou em 26,9% e o retorno em 25,6%, e o estudo não encontrou diferença estatística entre as categorias de visita (Urology Practice, 2020).

A direção se repete em quase todo lugar. O tamanho, não. Uma clínica com fila de dois meses para todo mundo empata as duas colunas por baixo, e é o que o estudo de Duke parece mostrar: a espera média por lá era de 47 a 62 dias, dependendo do tipo de profissional.

A diferença não é o paciente. É a espera

O retrato em escala está numa análise de 25.050.479 consultas do sistema de saúde dos veteranos americanos, de 555.183 pacientes, entre os anos fiscais de 2007 e 2014. Michael Davies, Rachel Goffman, Jerrold May, Robert Monte, Keri Rodriguez, Youxu Tjader e Dominic Vargas cruzaram tempo de espera com o vínculo do paciente. Paciente novo, ali, é quem não completou consulta naquela linha de serviço nos 24 meses anteriores (Healthcare, 2016).

A figura 5 do artigo põe as duas curvas lado a lado, e os valores abaixo saem da leitura do gráfico, não de uma tabela. No mesmo dia as duas quase se tocam, perto de 10% nos novos e 7% nos estabelecidos. A partir de 36 dias elas se descolam. Na faixa de 126 a 240 dias, a curva do paciente novo encosta em 48% e a do estabelecido fica pouco acima de 20%.

A conclusão dos autores, em tradução nossa:

Pacientes novos faltam a taxas mais altas que os estabelecidos, sobretudo acima de 36 dias de tempo até a consulta.

Dentro do grupo de pacientes novos a mesma curva reaparece. Xuefeng Zhang, Jenna Felici, Heather Gander, Abdul Mubariz e Bella Schanzer acompanharam doze meses de primeiras avaliações num ambulatório de psiquiatria de residência, de julho de 2017 a junho de 2018: 9,0% de falta com uma semana de espera, 28,6% com um mês e 36% com três meses, numa média geral de 22,3% (Journal of Psychiatric Practice, 2020).

Entre uma semana e três meses, o paciente é o mesmo. A agenda é que mudou.

Joseph Caputo, Michael Smigelski, Elisabeth Sebesta, Gen Li, Matthew Rutman e Kimberly Cooper mediram a mesma inclinação em 6.060 primeiras consultas de urologia adulta no Columbia University Medical Center, entre julho de 2017 e julho de 2018. A falta foi de 14,3%, e cada dia a mais entre a marcação e a consulta aumentou 2% a chance de falta (Urology Practice, 2020).

Mckenzee Chiam, Allen Kunselman e Michael Chen encontraram 16,4% de falta em 4.628 primeiras consultas de adultos no Penn State Eye Center, ao longo de 2019, com o tempo até a consulta entre os fatores associados à ausência (American Journal of Ophthalmology, 2021).

O paciente novo só tem o horário

Quem já se consultou tem um médico, uma recepcionista que sabe o nome dele e um motivo para voltar. Quem nunca veio tem uma anotação no celular. O vínculo é o que segura um compromisso marcado para daqui a dois meses, e é justamente o que o paciente novo ainda não tem. O que o vínculo faz pelo comparecimento está no artigo sobre ver sempre o mesmo médico.

A ironia da agenda é essa: a vaga sem vínculo é a que costuma ser marcada para mais longe. A Merritt Hawkins ligou para 1.414 consultórios em 15 grandes regiões metropolitanas americanas entre 9 de janeiro e 13 de fevereiro de 2017, pedindo consulta como paciente novo, e mediu 24,1 dias de espera média, 30% acima de 2014 (Merritt Hawkins, 2017).

A clínica cobra do paciente novo a paciência que só o paciente antigo tem. E o primeiro contato dele com a casa costuma ser um telefone que ninguém atende, assunto do artigo sobre a porta que toca ocupado.

O que funcionou mexeu no agendamento, não na mensagem

Pasupathy Kiruparan, Nanthesh Kiruparan e Debasish Debnath mudaram uma coisa só num ambulatório de mama de acesso rápido de um hospital geral do noroeste da Inglaterra: o horário passou a ser combinado por telefone antes de ser oferecido, com o paciente escolhendo dia e turno. Carta e SMS perto da data vieram depois disso (BMC Health Services Research, 2020).

No ano anterior à mudança, de 1º de abril de 2018 a 31 de março de 2019, 3.600 pacientes novos foram esperados em 383 ambulatórios e 293 não apareceram, 8,2%. Depois da mudança, de 1º de outubro de 2019 a 31 de março de 2020, foram 1.782 esperados em 194 ambulatórios e 73 faltas, 4,1%, com p menor que 0,00001.

Kallol Set, Jason Bailey e Gogi Kumar atacaram o mesmo problema num ambulatório de neurologia pediátrica e começaram pela contagem: 84% dos pacientes que faltaram no campus principal não tinham confirmado a consulta. Três ciclos de melhoria em sete meses, com triagem por mensagem de mão dupla e ligação, e a mediana caiu de 7% para 4% no campus principal e de 17% para 10% no campus sul (The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 2022).

Mensagem de mão dupla é a diferença entre saber e supor. O desenho da confirmação que dá certo, elemento por elemento, está no artigo sobre por que ninguém falta porque quer.

A falta também sabe mudar de porta

Jain e Chou testaram em 2000 uma solução elegante no ambulatório de atenção primária do hospital de veteranos de São Francisco: todo paciente encaminhado passava antes por uma orientação em grupo, conduzida por enfermeira, e só depois ganhava a consulta com o médico. Foram 367 encaminhados antes da mudança e 508 depois (Journal of General Internal Medicine, 2000).

A falta na consulta com o médico caiu de 45% para 18%, com p menor que 0,0001. A falta total do grupo, somando quem não apareceu na orientação a quem não apareceu na consulta, foi de 51% contra 45%, com p de 0,28.

A intervenção não trouxe mais gente para a clínica: mudou o lugar onde a ausência aparece. E 41% dos encaminhados faltaram à própria orientação. O ganho de eficiência do médico é real e está medido; a leitura de que o problema foi resolvido não sobrevive à segunda linha da tabela.

A conta que dá para fazer hoje

Nenhum número deste parágrafo vem de estudo. São premissas nossas, e o combinado da casa é declarar: 200 consultas por mês, 40 delas primeiras, ticket de R$ 250, 20% de falta na primeira consulta e 10% no retorno. Troque pelos seus números e refaça.

São 8 primeiras consultas e 16 retornos perdidos por mês. As primeiras consultas são 20% da agenda e respondem por um terço das faltas. Em dinheiro, as 8 vagas somam R$ 2.000 por mês.

O paciente de retorno que falta volta na semana seguinte, porque tem motivo. O paciente novo que falta some, e a clínica paga de novo pelo próximo.

O que essa evidência não diz

Nenhum desses serviços é uma clínica privada brasileira de porte pequeno. Varremos e não encontramos estudo que compare primeira consulta e retorno nesse cenário; a busca foi por título e resumo, e o que a fonte só diz no corpo pode ter escapado.

As populações também pedem cuidado.

• O menor grupo aqui é o de Drewek e colegas, com 534 pacientes novos, e é dele que sai um dos números mais citados deste texto.
• A série paulista é de rede pública com fila regulada, onde a primeira consulta é ofertada à rede e já nasce distante.
• A base de 25 milhões de consultas é de veteranos americanos, mais velhos e majoritariamente homens, e os valores que citamos dela saem da leitura de um gráfico, com a imprecisão que isso carrega.
• O ambulatório de psiquiatria publica as taxas por tempo de espera sem publicar o total de consultas.
• O estudo de neurologia pediátrica acompanha medianas em gráfico de corrida, sem grupo de controle, e o ambulatório inglês comparou doze meses com seis, com o segundo período terminando em março de 2020.

Nada disso mede quanto custa adquirir um paciente novo, que é a metade da conta que interessa à clínica privada. Essa parte cada casa tem no próprio extrato.

Perguntas rápidas

Paciente novo falta mais que paciente de retorno?

Na maior parte das medições, sim. No AME Maria Zélia, em São Paulo, a primeira consulta ficou em 36,6% e o retorno em 13,6% em 2015. Num hospital pediátrico, 30% contra 21% nas consultas marcadas para até 30 dias. Em urologia adulta no Duke, os dois grupos ficaram empatados.

Por que a primeira consulta falta mais?

Porque o paciente novo não tem vínculo com a clínica e costuma esperar mais para ser atendido. Na análise de 25 milhões de consultas do sistema de veteranos americano, novos e antigos faltam quase igual no mesmo dia e se separam a partir de 36 dias de espera, chegando a 48% contra pouco mais de 20%.

Quanto tempo de espera aumenta a falta?

Cada dia conta. Em 6.060 primeiras consultas de urologia no Columbia, cada dia a mais entre a marcação e a consulta aumentou 2% a chance de falta. Num ambulatório de psiquiatria, a primeira avaliação faltou 9,0% com uma semana de espera, 28,6% com um mês e 36% com três meses.

O que reduz a falta de paciente novo?

Encurtar a espera e combinar o horário com o paciente antes de oferecê-lo. Num ambulatório de mama inglês, ligar antes de marcar e deixar o paciente escolher dia e turno derrubou a falta de 8,2% para 4,1%. Em neurologia pediátrica, mensagem de mão dupla levou a mediana de 7% para 4%.

Cobrar taxa da primeira consulta resolve?

Não é o que a evidência mostra, e no Brasil a cobrança esbarra em limites próprios. O assunto tem artigo inteiro aqui, sobre a multa por falta. Antes de cobrar, vale medir separadamente a coluna da primeira consulta: quase nenhuma clínica sabe o próprio número.

Referências

1. Jain, S.; Chou, C. L. Use of an orientation clinic to reduce failed new patient appointments in primary care. Journal of General Internal Medicine, 2000.
2. Bittar, O. J. N. V. et al. Absenteísmo em atendimento ambulatorial de especialidades no estado de São Paulo. Boletim Epidemiológico Paulista, 2016.
3. Davies, M. L. et al. Large-scale no-show patterns and distributions for clinic operational research. Healthcare, 2016.
4. Drewek, R.; Mirea, L.; Adelson, P. D. Lead time to appointment and no-show rates for new and follow-up patients in an ambulatory clinic. The Health Care Manager, 2017.
5. Merritt Hawkins. 2017 survey of physician appointment wait times and Medicare and Medicaid acceptance rates. Merritt Hawkins, 2017.
6. Caputo, J. M. et al. Increased time between scheduling date and appointment date results in increased no-show rates in the academic urology practice. Urology Practice, 2020.
7. Han, T. et al. No-shows in adult urology outpatient clinics: economic and operational implications. Urology Practice, 2020.
8. Kiruparan, P.; Kiruparan, N.; Debnath, D. Impact of pre-appointment contact and short message service alerts in reducing did not attend rate on rapid access new patient breast clinics. BMC Health Services Research, 2020.
9. Zhang, X. et al. Twelve-month analysis of nonattendance for initial assessment in a resident outpatient psychiatry clinic. Journal of Psychiatric Practice, 2020.
10. Chiam, M.; Kunselman, A. R.; Chen, M. C. Characteristics associated with new patient appointment no-shows at an academic ophthalmology department in the United States. American Journal of Ophthalmology, 2021.
11. Set, K. K.; Bailey, J.; Kumar, G. Reduction of no-show rate for new patients in a pediatric neurology clinic. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 2022.