A vaga de daqui a 40 dias já nasce em risco

A recepção atende, roda a agenda na tela e responde com naturalidade: o doutor tem vaga dia 6 de outubro. É 27 de agosto. O paciente aceita, anota num papel e vai embora satisfeito, porque conseguiu.

Quarenta dias depois, o horário das 14h30 fica vazio.

No relatório do mês, aquilo entra como falta do paciente. Foi decidido no balcão, quarenta dias antes.

Todas as fontes deste artigo nasceram entre 2015 e 2018, como em todo texto daqui. A clínica trata a distância entre marcar e atender como consequência da demanda, quando ela é a variável que a própria clínica escolhe. O preço da cadeira vazia está no artigo sobre a agenda que parece cheia, a mensagem que reduz a falta está no artigo sobre confirmação de consulta e o relógio que corre depois que o paciente chega está no artigo sobre a espera na recepção. Este aqui é sobre o relógio que corre antes, e é o mais longo dos três.

O preditor mais reportado do mundo mora na sua agenda

Leila Dantas e colegas, do Departamento de Engenharia Industrial da PUC-Rio, recuperaram 727 artigos sobre falta em consulta na base Scopus e analisaram 105 deles, de todas as especialidades. Foi a primeira revisão sistemática do assunto sem recorte de área, e saiu na Health Policy de 2018.

A média mundial de falta que essa revisão encontrou, 23%, é o número que abre o artigo do custo da agenda furada. A frase que interessa aqui é outra, e está na conclusão: os determinantes de falta mais frequentemente reportados como estatisticamente significativos foram o lead time alto e o histórico de faltas do paciente.

Lead time, na literatura de agendamento, é a distância entre o dia em que o horário foi marcado e o dia da consulta.

Dos dois preditores que mais aparecem em 105 estudos, um pertence ao paciente e o outro pertence ao balcão. O histórico de falta você herda de quem chegou. A distância você fabrica na hora de marcar.

Dois milhões e novecentos mil exames depois

Joshua Rosenbaum e colegas leram 16 anos do sistema de informação de radiologia de uma instituição acadêmica com vários hospitais, de 2000 a 2015. Sobraram 2.893.626 exames ambulatoriais com todas as variáveis preenchidas, entre radiografia, tomografia, mamografia, ressonância, ultrassom e medicina nuclear. Dentro deles, 94.096 faltas. Saiu no Journal of the American College of Radiology de 2018.

Na regressão logística multivariada, dois fatores tiveram o efeito mais forte: a modalidade do exame e o lead time. Marcar com mais de seis meses de antecedência, comparado a marcar dentro de uma semana, teve razão de chances de 3,18 para a falta.

Idade, dia da semana e horário também apareceram, com efeitos menores: quem tinha 60 anos ou mais faltou menos que quem tinha menos de 40, e segunda-feira e sábado renderam mais falta que domingo. A taxa geral da instituição era baixa e caiu ao longo do período, de 3,36% em 2000 para 2,26% em 2015. Numa operação que já falha pouco, a distância continua sendo o que mais mexe no resultado.

A mesma curva em oftalmologia, pediatria e genética

Michael McMullen e Peter Netland analisaram um ano de agenda da clínica oftalmológica da Universidade da Virgínia. De 51.529 horários, 46.655 entraram na conta depois das exclusões, divididos em duas clínicas da mesma casa: a de residentes, com falta média de 21,7%, e a de professores, com 6,6% (Clinical Ophthalmology, 2015). Todos os pacientes recebiam ligação e carta de lembrete.

Com lead time de zero a duas semanas, a falta foi de 9,1% na clínica de residentes e 2,4% na de professores. Com seis meses, subiu para 38,3% e 6,9%. O modelo que os autores ajustaram sobre essa distribuição prevê queda de 1,7 ponto na falta da clínica de residentes a cada 10% de consultas que migram para a faixa de zero a duas semanas.

Rupali Drewek, Lucia Mirea e David Adelson mediram o mesmo em pneumologia e gastroenterologia pediátricas de um hospital infantil americano, com 534 pacientes novos e 1.920 de retorno. A falta foi de 23% nas consultas marcadas dentro de 30 dias e 47% nas marcadas com 30 dias ou mais (The Health Care Manager, 2017). Dentro dos 30 dias, paciente novo faltou mais que paciente de retorno, 30% contra 21%.

E em Singapura, o serviço de genética do câncer do National Cancer Centre comparou a espera de quem compareceu com a de quem não compareceu: 32,66 dias contra 43,50, com p menor que 0,0001. Acima de 37 dias de espera, os pacientes compareceram menos, na regressão dos autores (Journal of Genetic Counseling, 2018).

Quatro bancos de dados, quatro especialidades, dois países: a inclinação da curva muda, a direção nunca. O tamanho do efeito depende de quem é o paciente e do que ele veio fazer. A ordem dos números, não.

A fila não é só demanda

Do lado da oferta, a fila americana já era longa nesta janela. A Merritt Hawkins ligou para 1.414 consultórios em 15 grandes regiões metropolitanas entre 9 de janeiro e 13 de fevereiro de 2017, pedindo consulta como paciente novo em cardiologia, dermatologia, ginecologia e obstetrícia, ortopedia e medicina de família. A espera média foi de 24,1 dias, 30% acima da medição de 2014 (Merritt Hawkins, 2017).

A dispersão diz mais que a média: 52,4 dias em Boston contra 14,8 em Dallas. Em medicina de família nas grandes regiões, 29 dias de média, com 109 dias em Boston e 8 em Minneapolis. É um levantamento de mercado feito por uma empresa de recrutamento médico, com o método declarado no relatório: ligação de cliente oculto, consultórios sorteados de listas públicas, e nenhum esforço de repetir os mesmos consultórios de 2014. Serve para dimensionar a fila, não para acompanhar uma clínica ao longo do tempo.

Só que fila não é feita só de demanda. Na clínica de professores da Virgínia, havia horários marcados com até 12 meses de antecedência, e ninguém marca doze meses por escassez de vaga: marca porque o retorno foi pedido para daqui a um ano e o sistema deixou. Boa parte da fila sai da própria caneta que marcou o retorno.

No Brasil, quem espera resolve por fora

Daniele Catelan entrevistou equipes de saúde de um ambulatório de especialidades e de quatro secretarias municipais da região de Araçatuba, em São Paulo, para a dissertação de mestrado dela na USP, defendida em 2018 (Universidade de São Paulo, 2018). O achado que abre o resumo é de gestão, não de saúde: nenhum dos entrevistados sabia a taxa de falha de atendimento do próprio serviço, e todos se surpreenderam ao saber que são, em média, 560 consultas especializadas perdidas por mês.

Nas falas transcritas, a distância aparece sem que a pesquisadora precise perguntar. Um gerente administrativo explica por que a agenda se desfaz: as consultas são dadas com 60 dias de antecedência, e nesse período muita coisa acontece, congresso, viagem, e acaba tendo transferência.

Um agente comunitário do município B conta o resto da história.

Estava com dor de cabeça e a doutora passou oftalmo, e ele precisa urgente, mas ele fica meses na fila de espera! Muitas vezes eles pagam. Teve um caso de eu ir entregar a guia e o paciente já estava com os óculos no rosto!

A cadeira que fica vazia porque a fila era longa quase nunca é desistência do cuidado: é o cuidado comprado em outro lugar. Do lado do SUS, isso vira gasto do próprio bolso. Do lado da clínica privada, vira concorrente. Nos dois casos, a agenda registra a mesma coisa: faltou.

Encurtar a fila foi medido, com evidência mais fina

Dominique Ansell e colegas fizeram a primeira revisão sistemática de intervenções para reduzir a espera por consulta em atenção primária. De 3.960 artigos publicados até 22 de janeiro de 2015, onze sobreviveram aos critérios, feitos nos Estados Unidos, no Canadá e no Reino Unido (BMC Health Services Research, 2017). Todos os onze usaram acesso aberto, que é dimensionar a agenda pela demanda do próprio dia em vez de empurrá-la para semanas à frente.

Nos onze, a espera caiu. A redução média foi de 11,3 dias, com desvio padrão de 8,3.

A parte honesta vem agora. Quatro dos onze mediram falta antes e depois: 8,6% para 6,7%, 16% para 11%, 3,33% para 1,89% e, num deles, 14% para 14%. A média de queda foi de 2,78 pontos, e um dos quatro não mexeu em nada. A satisfação do paciente subiu num estudo, de 45% para 61%, e caiu dois pontos nos outros dois que a mediram. Quase todos os desenhos são antes-e-depois sem grupo de controle, e os artigos originais foram publicados entre 2004 e 2010.

Encurtar a fila não substitui o lembrete. Vem antes dele. A evidência de que a mensagem funciona é de ensaio randomizado e meta-análise, e está no artigo sobre confirmação. A de que encurtar a fila funciona é observacional e mais rala. A diferença é que uma trata o esquecimento e a outra trata o motivo de ter o que esquecer por quarenta dias.

O terceiro próximo horário disponível

Os onze estudos da revisão mediram a espera do mesmo jeito, e a medida tem nome: terceiro próximo horário disponível, definido como o número de dias entre o pedido do paciente e o terceiro horário livre daquele médico.

Por que o terceiro e não o primeiro: os autores explicam que assim a medida reflete a disponibilidade real, porque o primeiro e o segundo horário livres costumam ser buraco de cancelamento recente, e não capacidade de verdade. Uma agenda lotada por dois meses mostra vaga amanhã às 15h se alguém desmarcou às 14h de hoje.

A medição na sua clínica cabe numa planilha e em cinco linhas:

• Terceiro horário livre, toda terça, às 10h. Mesmo dia, mesma hora, por médico. O número em dias é a fila real que o seu paciente encontra ao ligar.
• Primeira consulta e retorno, separados. No estudo pediátrico, paciente novo faltou 30% e retorno faltou 21% dentro da mesma faixa de 30 dias. São duas filas com comportamentos diferentes.
• A distribuição, não a média. Que fatia das consultas marcadas nesta semana ficou para depois de 30 dias. A média esconde a cauda, e é a cauda que falta.
• A distância de quem faltou. Anote, para cada falta do mês, quantos dias separavam a marcação da consulta. Duas semanas de anotação já mostram se a sua curva tem a mesma inclinação das publicadas.
• O porquê de cada retorno longo. Retorno marcado para daqui a seis meses: quem decidiu o intervalo, e o que mudaria se fosse três. Parte da fila é clínica e não se discute. Parte é hábito de agenda.

O que essa evidência não diz

Que a distância causa a falta. Os quatro estudos de lead time são observacionais, e existe uma explicação concorrente: quem aceita marcar para daqui a seis meses talvez seja quem tem menos urgência, e quem tem menos urgência falta mais de qualquer jeito. Associação forte e repetida não vira causa por repetição.

Que os números são os da sua clínica. Uma radiologia acadêmica que terminou o período com 2,26% de falta, uma oftalmologia universitária com 21,7% na clínica de residentes, uma pediatria de subespecialidade com 47% na faixa longa e um serviço de genética do câncer em Singapura não descrevem o seu consultório. A forma da curva viaja; a altura dela, não.

Que acesso aberto sai de graça. Foram onze estudos quase todos sem grupo de controle, um deles sem mexer na falta e dois com satisfação em queda. E continuidade do cuidado apareceu em um único dos onze, o que deixa a pergunta aberta: quem precisa ser atendido hoje aceita o médico que tiver, e ver sempre o mesmo médico tem efeito medido.

O que fica de pé: a distância é o preditor de falta mais reportado na literatura, e é o único da lista que a clínica define sozinha, no balcão, em dois segundos.

A conta que a fonte autoriza

Na clínica de professores da Virgínia, a falta foi de 2,4% na faixa de até duas semanas e 6,9% na faixa de seis meses. A diferença é de 4,5 pontos, e ela vale para aquela clínica, naquele ano, com lembrete por telefone e carta em todos os pacientes.

Transposta para a unidade que interessa aqui: a cada 100 consultas que a sua clínica marca para daqui a seis meses em vez de daqui a duas semanas, quatro ou cinco terminam em cadeira vazia a mais. Com o ticket de R$ 250 que esta série usa nos exemplos, são R$ 1.125 por grupo de 100 consultas deslocadas.

O número que falta nessa conta é seu, e de propósito: quantas consultas por mês a sua clínica marca com mais de 30 dias de distância. Sem essa fração, qualquer projeção anual seria invenção nossa em cima de um estudo americano de oftalmologia.

Com ela, a comparação fica direta. Uma linha a mais na planilha da recepção mede a fila. Um retorno remarcado de seis meses para três muda a faixa daquele paciente. E a mensagem de confirmação, que a evidência de lembrete sustenta melhor que qualquer coisa neste texto, continua sendo o segundo passo, no canal onde o paciente já conversa.

O horário do dia 6 de outubro continua na agenda. Ele não está reservado: está apostado, com quarenta dias de vida acontecendo entre a promessa e a cadeira.

Perguntas rápidas sobre o tempo de espera por consulta

As dúvidas que chegam junto com o assunto, respondidas em um parágrafo. Os números são os mesmos do artigo, das mesmas fontes.

Quanto tempo de antecedência é demais para marcar uma consulta?

Um só dos estudos desta janela cravou um limiar: acima de 37 dias de espera, o serviço de genética de Singapura viu o comparecimento cair. O resto descreve curva. Em 2,9 milhões de exames, marcar com mais de seis meses teve 3,18 vezes a chance de falta de marcar dentro de uma semana, e numa pediatria de subespecialidade 30 dias já dividiu a agenda em 23% e 47%.

Marcar mais perto reduz falta mesmo?

A evidência aponta para sim, com desenho fraco. Nos quatro estudos de acesso aberto que mediram falta, a queda média foi de 2,78 pontos, e um dos quatro ficou igual. São estudos antes-e-depois sem controle. A associação entre distância e falta, essa, aparece em toda medição grande.

Como meço a fila da minha clínica?

Pelo terceiro próximo horário disponível: os dias entre o pedido do paciente e o terceiro horário livre daquele médico. Foi assim que os onze estudos da revisão mediram. O terceiro, e não o primeiro, porque as duas primeiras vagas costumam ser buraco de cancelamento recente, e não capacidade real.

Se eu abrir a agenda só para o curto prazo, perco quem quer planejar?

Parte do público prefere marcar com antecedência, e a revisão de acesso aberto registra isso: a satisfação subiu em um estudo e caiu dois pontos em outros dois. Continuidade do cuidado, aliás, só foi medida em um dos onze estudos. A saída é reservar faixas, não converter tudo.

Retorno de seis meses: marco agora ou depois?

Marcar na hora garante o horário e paga a conta da distância: na clínica de professores da Virgínia, a falta na faixa de seis meses foi quase o triplo da faixa de até duas semanas. Quando o intervalo é clínico, ele manda. Quando é hábito de agenda, encurtar custa uma decisão.

Referências

1. Dantas, L. F. et al. No-shows in appointment scheduling: a systematic literature review. Health Policy, 2018.
2. Rosenbaum, J. I. et al. Understanding why patients no-show: observations of 2.9 million outpatient imaging visits over 16 years. Journal of the American College of Radiology, 2018.
3. McMullen, M. J.; Netland, P. A. Lead time for appointment and the no-show rate in an ophthalmology clinic. Clinical Ophthalmology, 2015.
4. Drewek, R.; Mirea, L.; Adelson, P. D. Lead time to appointment and no-show rates for new and follow-up patients in an ambulatory clinic. The Health Care Manager, 2017.
5. Shaw, T. et al. Impact of appointment waiting time on attendance rates at a clinical cancer genetics service. Journal of Genetic Counseling, 2018.
6. Ansell, D. et al. Interventions to reduce wait times for primary care appointments: a systematic review. BMC Health Services Research, 2017.
7. Merritt Hawkins. 2017 survey of physician appointment wait times and Medicare and Medicaid acceptance rates. Merritt Hawkins, 2017.
8. Catelan, D. Absenteísmo no serviço ambulatorial do SUS: estratégias e perspectivas das equipes de saúde na rede pública do Departamento Regional de Saúde II, Araçatuba-SP, 2011-2017. Universidade de São Paulo, 2018.