A porta da clínica é um telefone ocupado

São 9h05. O telefone da recepção toca pela quarta vez enquanto a atendente confere o convênio de uma senhora que está de pé na frente dela, com a carteirinha na mão. A senhora chegou primeiro. O telefone está tocando agora.

Uma das duas vai esperar.

A diferença entre elas é que a senhora do balcão fica. Quem está do outro lado da linha desliga no sexto toque, e não sobra registro nenhum: nem falta, nem cancelamento, nem reclamação.

As fontes deste artigo foram publicadas entre 2015 e 2022. A vaga da clínica só existe quando duas pessoas estão livres no mesmo instante. O que a cadeira vazia custa está no artigo sobre a agenda que parece cheia, e o relógio que começa a correr depois que o paciente entra pela porta está no artigo sobre a espera na recepção. Este é sobre o que acontece antes dos dois: a hora em que alguém tenta entrar e não consegue.

A fila que não aparece em lugar nenhum

A Inglaterra pergunta isso a milhões de pessoas todo ano. No GP Patient Survey de 2017, com cerca de 2,15 milhões de questionários enviados entre janeiro e março e mais de 808 mil devolvidos, 68,0% dos pacientes disseram ser fácil conseguir falar com a clínica pelo telefone. Um ano antes eram 69,9%, e a publicação registra a queda de 1,9 ponto (NHS England, 2017).

Yin Zhou e colegas, do centro de pesquisa em serviços de saúde da Universidade de Cambridge, abriram a edição de 2011/2012 da mesma pesquisa e publicaram a tabela por categoria de resposta. Entre os 556.133 respondentes que responderam ao item do telefone, todos eles pacientes que já tinham consultado na própria clínica nos seis meses anteriores, 230.268 acharam muito fácil, 246.066 acharam razoavelmente fácil, 59.092 acharam pouco fácil e 20.707 responderam que não era nada fácil (Emergency Medicine Journal, 2015).

Nenhuma dessas 79.799 pessoas aparece como problema na agenda de clínica nenhuma. Elas não faltaram, porque nunca chegaram a ter horário. A recepção delas foi o sinal de ocupado.

Alguém gravou 2.780 ligações e foi ouvir

Elizabeth Stokoe, Rein Sikveland e Jon Symonds fizeram o que quase ninguém faz nessa literatura: gravaram a ligação em vez de perguntar sobre ela. Foram 2.780 chamadas de pacientes para recepcionistas, em três clínicas de família na Inglaterra, em outubro de 2014. As primeiras 150 de cada clínica, por ordem de gravação, viraram análise detalhada, e três saíram por serem de outros profissionais, fechando 447 ligações analisadas (British Journal of General Practice, 2016).

O que eles foram contar tem nome e definição fechada. Em tradução nossa:

O ônus recai sobre o paciente quando a recepção deixa de oferecer alternativas a quem teve o pedido inicial recusado, ou deixa de resumir os próximos passos no fim da ligação.

Não é grosseria e não é demora. É a ligação em que a resposta é não e a conversa acaba ali, deixando por conta do paciente descobrir o que fazer em seguida. Nas três clínicas, a mesma tarefa deu três resultados: 15 ligações em 150 numa delas, 28 em 149 noutra e 46 em 148 na terceira, com qui-quadrado de 16,337, 2 graus de liberdade e p menor que 0,001.

A mesma recusa, dita de dois jeitos, produz dois pacientes diferentes. A clínica com menos ocorrências tinha 88% de aprovação na experiência de marcação da pesquisa nacional e 97% na prestatividade da recepção. A com mais tinha 59% e 82%.

Puseram o telefone no centro e ele não melhorou

Alguém já tentou resolver isso pela via mais óbvia, e em escala. O modelo chamado telefone primeiro faz toda demanda passar por uma ligação de retorno do médico antes de virar consulta presencial. Jennifer Newbould e colegas acompanharam 147 clínicas inglesas que o adotaram, com dados de carga de trabalho de 59 delas, comparando cada clínica com ela mesma até doze meses antes e doze meses depois da implantação (BMJ, 2017).

O telefone virou o centro do serviço, com sobra. As consultas telefônicas por dia a cada 1.000 pacientes saíram de uma média bruta de 3,0 para 12,2. A medida que o estudo destaca é outra, e é maior: comparando cada clínica com ela mesma, a consulta telefônica cresceu 1204%, com intervalo de confiança de 95% entre 633% e 2290%. Os autores explicam a distância entre as duas contas, e a explicação interessa a quem for medir a própria casa: quem já fazia muita consulta por telefone antes cresceu menos, então a média das variações não é a variação das médias. As consultas presenciais caíram 38%.

E a facilidade de atravessar a linha ficou onde estava.

Essa parte vem de outro desenho do mesmo estudo: as respostas da pesquisa nacional entre julho de 2011 e abril de 2016, comparando 146 clínicas do telefone primeiro com uma amostra aleatória de 10% das demais clínicas inglesas. E as notas correm de 0 a 100, não são proporção de pacientes.

Outro item da mesma tabela subiu muito: a nota do tempo até ser visto ou ouvido melhorou 20,04 pontos nessa escala, com intervalo de 18,16 a 21,93 e p menor que 0,001. O que os pacientes acharam da espera melhorou, e a facilidade de atravessar a linha não. E o tempo total que os médicos passaram consultando subiu 8%, com intervalo de confiança de -1% a 17% e p de 0,088.

Botar o telefone no centro do fluxo não conserta o telefone.

O canal digital chegou junto, não no lugar

A saída seguinte parece evidente: se a linha vive ocupada, abra um canal escrito e a linha desafoga. Eve Dexter e colegas, da Oregon Health & Science University, testaram essa premissa em quatro clínicas de perfis econômicos diferentes ligadas ao mesmo hospital universitário, acompanhando de fevereiro de 2009 a junho de 2014 a taxa de mensagens do portal do paciente e a de ligações recebidas (Journal of the American Board of Family Medicine, 2016).

O uso do portal cresceu nas quatro. As ligações não caíram em nenhuma delas. Em duas clínicas a correlação entre mensagens e ligações foi positiva e significante, com coeficientes de 0,546 e 0,543 e p menor que 0,001; nas outras duas foi positiva e fraca, sem significância. A conclusão dos autores, em tradução nossa:

Enquanto os serviços decidem, em número crescente, se implantam um portal do paciente como parte do seu sistema de cuidado, é importante que a motivação por trás dessa mudança não se baseie na ideia de que ela vai aliviar a carga de trabalho clínica.

Canal novo não substitui canal velho enquanto a marcação continuar morando no canal velho. O portal daquelas clínicas servia para mensagem. Marcar consulta seguia pedindo alguém do outro lado, ao vivo, no mesmo minuto.

Do outro lado, a clínica liga e também não alcança

A linha falha nos dois sentidos, e o lado de dentro tem número melhor porque alguém contou uma por uma. Lucy Frost, Louis Jenkins e Benjamin Emmink tentaram telefonar para todos os 574 pacientes que faltaram a consultas no ambulatório de um hospital regional rural da África do Sul, ao longo de um mês. O serviço tinha falta variando de 20% a 40% conforme a especialidade, medida entre julho e outubro de 2015 (African Journal of Primary Health Care & Family Medicine, 2017).

Os autores registram na discussão o que suspeitam estar por trás: troca frequente de celular, resistência a dar o número certo por medo de cobrança e uso do telefone de amigos ou parentes. E o motivo mais citado pelos 114 pacientes que conversaram com eles foi desconhecer a data da consulta, com 16%, seguido, empatados em 11%, por estar fora da região e por confusão sobre a data.

Miamoua Vang e colegas mediram o mesmo gesto numa escala maior e com desfecho colado: 7.857 ligações de lembrete para 3.368 pacientes de uma clínica de clínica médica do Hennepin Healthcare, rede pública urbana de Minneapolis, entre setembro de 2016 e abril de 2017. Dos pacientes, 52% confirmaram a presença, 36% receberam recado na caixa postal e 12% não foram alcançados (Journal of General Internal Medicine, 2020).

A falta seguiu a mesma escada. Quem confirmou faltou 14,4% das vezes. Quem só recebeu recado teve razão de chances de 1,95 de faltar, com intervalo de 1,73 a 2,21. Quem não foi alcançado faltou 40,9%, com razão de chances de 4,03 e intervalo de 3,34 a 4,75.

O paciente que a clínica não consegue alcançar falta quase três vezes mais do que o que confirmou. Se é a ligação que segura esse paciente, ou se quem não atende o telefone já era diferente antes de tocar, a seção da conta separa. O que a mensagem de confirmação faz depois que ela chega é assunto do artigo sobre por que o paciente falta.

No Brasil, a porta nem chega a ser o telefone

Aqui a conversa muda de lugar. Daniela Figueiredo e colegas analisaram as respostas de 65.391 usuários de atenção básica em 3.944 municípios, coletadas em 2012 no primeiro ciclo do PMAQ-AB, e publicaram a distribuição de como aquela consulta tinha sido marcada (Cadernos Saúde Coletiva, 2020).

Do lado da oferta, a fotografia é de 2016. A pesquisa TIC Saúde apurou que 18% dos estabelecimentos de saúde brasileiros que usaram internet nos doze meses anteriores ofereciam agendamento de consultas pela rede: 16% no setor público e 20% no privado (Cetic.br, TIC Saúde 2016).

O retrato mais forte, porém, está numa ressalva técnica do IBGE. Na Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, das 30,7 milhões de pessoas que procuraram atendimento nas duas semanas anteriores à entrevista, 97,0% conseguiram atendimento e 95,3% foram atendidas na primeira vez em que procuraram. Entre quem não conseguiu na primeira procura, 38,8% alegaram que não tinha médico atendendo e 32,7% não conseguiram vaga ou pegar senha (IBGE, Pesquisa Nacional de Saúde 2013).

Algumas páginas adiante, ao contar quantas pessoas saíram do atendimento com medicamento receitado, o próprio IBGE precisa abrir um parêntese: das pessoas que conseguiram atendimento de saúde, escreve ele, exceto o serviço de marcação de consulta.

No Brasil, marcar consulta é um tipo de atendimento de saúde que a estatística nacional precisa descontar da conta. Quantos atendimentos foram só isso, a pesquisa não publica. Mas a fila da madrugada não é folclore de reportagem: é uma categoria de pesquisa nacional.

O que essa evidência não diz

Que telefone ruim enche o pronto-socorro. Essa é a ponte mais tentadora do assunto e ela quebra na própria fonte que a sugere: no estudo de Zhou, a associação bruta entre dificuldade telefônica e uso do serviço fora de horário existia, com razão de chances de 1,54 comparando quem respondeu nada fácil com quem respondeu muito fácil. Ajustada pelas demais exposições, virou 0,99, com intervalo de 0,92 a 1,07. Os autores escrevem que a associação bruta se perdeu no ajuste. As outras medidas de acesso sobreviveram, e a mais forte delas foi a conveniência do horário de funcionamento, com 1,42 ajustado. O telefone foi o item que caiu.

Que quem interna procurou menos a clínica. Sabine Vuik e colegas seguiram 300.000 pacientes ingleses entre 2008 e 2012 e acharam o contrário: quem internou por condição sensível à atenção primária teve 7,12 contatos com a atenção primária nos seis meses anteriores contra 5,57 dos controles, com p menor que 0,001. A conclusão do artigo diz que não encontraram evidência para a hipótese de que o acesso ruim seja o motor principal dessas internações (BMJ Open, 2017).

Que os números são da sua clínica. As bases mais finas primeiro: o padrão de 30 segundos e 5% vem de um estudo qualitativo de 43 entrevistas em seis centros, e a comparação entre portal e telefone saiu de quatro clínicas de um mesmo hospital universitário. O estudo que ouviu as ligações analisou 447 delas, em três clínicas inglesas, num mês de 2014. O que tentou ligar de volta trabalhou com 574 tentativas num hospital rural sul-africano. A escada de 14,4% a 40,9% saiu de uma rede pública americana com pacientes de 51 anos em média, metade homens e 53% negros. São ordens de grandeza, não referências de mercado.

E que alguém já mediu a chamada perdida em consultório. Procuramos no PubMed em 27 de agosto de 2026, por abandono de chamada cruzado com atenção primária, clínica geral e ambulatório, e não achamos taxa medida em atenção primária. O que existe é relato de central de marcação de hospital, com desenho de melhoria de processo. Os números que circulam em material de fornecedor sobre ligações perdidas em clínica não têm fonte primária que se possa abrir, então eles não entram aqui.

O que fica de pé: a porta de entrada tem tamanho, o tamanho varia muito entre serviços parecidos, e quase ninguém mede o seu.

A régua existe, e ela sozinha não basta

Existe um lugar onde a porta virou meta escrita. Emmeline Chuang e colegas entrevistaram 43 pessoas entre agosto e outubro de 2017, de diretores a gerentes de central de atendimento, em seis centros médicos do sistema de saúde dos veteranos americanos escolhidos por terem boa disponibilidade de agenda. As centrais daqueles serviços eram cobradas por dois números: tempo médio até atender de 30 segundos ou menos e taxa de abandono de chamada abaixo de 5% (Journal of General Internal Medicine, 2022).

O estudo é qualitativo, de gestão, e os dois números são o padrão que a rede manda cumprir, não desempenho que alguém aferiu ali. A conclusão dos autores é justamente contra tomar essas métricas como suficientes: elas não capturam o quanto a central está integrada ao trabalho da equipe clínica, nem o efeito disso na experiência de quem liga. Falta de pessoal na central apareceu como barreira nos seis serviços.

Duas medidas incompletas ainda são mais do que a clínica que não mede nada. Quantos segundos até alguém atender, e de cada 100 chamadas quantas desligaram antes disso. Uma clínica de dez pessoas não precisa de central de atendimento para responder às duas: precisa de uma folha na recepção durante duas semanas.

A conta que a fonte autoriza

A única cadeia que dá para fechar com número medido é a do contato ativo. Na rede de Minneapolis, a falta caiu de 23,9% antes para 21,0% durante o período em que a equipe passou a ligar.

Esse é o efeito que a fonte autoriza, e ele vem com uma condição que muda a leitura: todos os pacientes daquela clínica já recebiam uma ligação automática dois dias antes. A ligação da equipe entrou em cima desse piso, e não como a primeira lembrança que o paciente recebeu.

A distância de 26,5 pontos entre quem confirmou, com 14,4% de falta, e quem não foi alcançado, com 40,9%, é outra coisa. Ali os grupos se formaram sozinhos: quem atende o telefone já é um paciente diferente de quem não atende, e nenhum estudo deste artigo separou as duas explicações. Serve para achar quem tem risco, não para prometer que alcançar resolve. No estudo sul-africano, 29% dos faltosos nem tinham telefone registrado no sistema.

Com a fração na mão, a comparação fica direta. Duas semanas de anotação na recepção respondem quantas ligações entraram, quantas ninguém atendeu e em que horário elas se acumulam. É a mesma folha que responde quantos daqueles pacientes voltaram a aparecer depois.

São 9h05 e o telefone continua tocando. A diferença é saber, no fim do mês, quantas vezes ele tocou sozinho.

Perguntas rápidas sobre acesso e telefone na clínica

As dúvidas que chegam junto com o assunto, respondidas em um parágrafo. Os números são os mesmos do artigo, das mesmas fontes.

Quantas ligações uma clínica perde por dia?

O padrão que existe é de central de atendimento: abandono abaixo de 5% e atendimento em até 30 segundos, exigidos dos seis centros de veteranos americanos estudados por Chuang e colegas. O estudo não mediu se eles cumpriam, e relata falta de pessoal na central nos seis. Taxa publicada para consultório não existe na literatura revisada por pares.

Agendamento online reduz o volume de ligações?

A marcação online em si não foi medida. O que foi, ao longo de cinco anos, é o canal escrito de mensagem: nas quatro clínicas americanas acompanhadas de fevereiro de 2009 a junho de 2014 por Dexter e colegas, as ligações acompanharam a alta do portal em vez de cair, com correlação positiva e significante em duas delas.

Vale a pena ligar para confirmar consulta?

Nas 7.857 ligações da rede pública de Minneapolis, a ligação da equipe derrubou a falta de 23,9% para 21,0%, sobre um lembrete automático que todos já recebiam. Entre grupos, quem confirmou faltou 14,4% e quem não foi alcançado, 40,9%. Essa distância não é só efeito da ligação: quem atende o telefone já é um paciente diferente.

Como saber se a recepção atende bem ao telefone?

Ouvindo a ligação, não perguntando sobre ela. Foi assim que Stokoe e colegas acharam, entre três clínicas inglesas, de 15 em 150 a 46 em 148 ocorrências de ônus transferido ao paciente. A pergunta a fazer é se, quando a resposta é não, a recepção oferece alternativa e resume o próximo passo antes de desligar.

Ainda vale manter a marcação por telefone no Brasil?

Manter, sim, mas sem esperar que ele dê conta sozinho. No único retrato nacional do tema, entre 65.391 usuários de atenção básica entrevistados em 2012 pelo PMAQ-AB, 2,2% marcaram a consulta por telefone e 30,6% enfrentaram fila antes de a unidade abrir. Do lado da oferta, 18% dos estabelecimentos com internet ofereciam marcação online em 2016.

Referências

1. NHS England; Ipsos MORI. GP Patient Survey 2017. NHS England, 2017.
2. Zhou, Y. et al. Do difficulties in accessing in-hours primary care predict higher use of out-of-hours GP services? Emergency Medicine Journal, 2015.
3. Stokoe, E.; Sikveland, R. O.; Symonds, J. Calling the GP surgery: patient burden, patient satisfaction, and implications for training. British Journal of General Practice, 2016.
4. Newbould, J. et al. Evaluation of telephone first approach to demand management in English general practice: observational study. BMJ, 2017.
5. Dexter, E. N. et al. Patient-provider communication: does electronic messaging reduce incoming telephone calls? Journal of the American Board of Family Medicine, 2016.
6. Frost, L.; Jenkins, L. S.; Emmink, B. Improving access to health care in a rural regional hospital in South Africa: why do patients miss their appointments? African Journal of Primary Health Care & Family Medicine, 2017.
7. Vang, M. et al. Facilitating visit attendance with staff reminder calls in a safety-net clinic. Journal of General Internal Medicine, 2020.
8. Figueiredo, D. C. M. M. et al. A acessibilidade da Atenção Básica no Brasil na avaliação dos usuários. Cadernos Saúde Coletiva, 2020.
9. Comitê Gestor da Internet no Brasil. Pesquisa sobre o uso das tecnologias de informação e comunicação nos estabelecimentos de saúde brasileiros: TIC Saúde 2016. Cetic.br, 2017.
10. IBGE. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: acesso e utilização dos serviços de saúde, acidentes e violências. IBGE, 2015.
11. Vuik, S. I. et al. Do hospitalisations for ambulatory care sensitive conditions reflect low access to primary care? BMJ Open, 2017.
12. Chuang, E. et al. Telephone access management in primary care: cross-case analysis of high-performing primary care access sites. Journal of General Internal Medicine, 2022.