A multa por falta foi testada uma vez

Terceira falta da mesma paciente no ano. A recepção já sabe o nome de cor, o horário voltou vazio pela terceira vez e alguém na reunião de segunda vai propor o que se propõe em toda clínica do Brasil: passar a cobrar.

A proposta tem uma coisa boa: ela é testável.

Todas as fontes científicas deste artigo nasceram entre 2015 e 2018, e as normas brasileiras aparecem com número, órgão e data porque nesse assunto elas mandam mais que qualquer estudo. A multa por falta é a política de agenda mais discutida do país e a que menos gente testou. Ela foi a ensaio randomizado uma única vez, até onde a literatura registra.

O parecer que todo mundo cita é sobre outra coisa

Procure “posso cobrar multa por falta” e a internet brasileira responde com ar de quem tem documento na mão: o Parecer CFM nº 10/2017. Ele aparece em blog de software de clínica, em site de escritório de advocacia e em resposta automática de buscador, sempre com a mesma conclusão pronta, de que o Conselho Federal de Medicina autoriza a cobrança desde que avisada antes.

Fomos abrir o arquivo no sistema de normas do próprio CFM. O Parecer CFM nº 10/2017 saiu do Processo-Consulta CFM nº 5/2017, tem 62 páginas, foi relatado pelo conselheiro Emmanuel Fortes S. Cavalcanti e responde a um grupo de psiquiatras de Cascavel, no Paraná. A ementa começa assim: a construção de hospitais psiquiátricos é livre à iniciativa privada (Parecer CFM nº 10/2017).

Nas 62 páginas, a palavra multa aparece zero vez. Cobrança, zero, e o verbo cobrar aparece três vezes, todas sobre itens de vistoria e equipamentos. A palavra falta aparece quatro vezes, e as quatro são falta de leitos, falta de medicamentos e uma construção comum de texto jurídico. O documento que a internet brasileira usa para sustentar a política de multa é um parecer sobre internação psiquiátrica.

Isso não decide se cobrar é certo ou errado. Decide outra coisa, e vale para o resto deste texto: a fonte que você recebeu pronta sobre esse assunto tem boa chance de nunca ter sido aberta por ninguém. O mesmo vale para o motivo da falta, que já foi medido paciente por paciente.

Seis mil setecentas e quarenta e seis consultas sorteadas

Emely Ek Blæhr, Ulla Væggemose e Rikke Søgaard fizeram o que ninguém mais fez: sortearam a multa. O cenário foi o ambulatório de ortopedia de um hospital regional dinamarquês, e as cartas de agendamento saíram entre 1º de maio e 30 de novembro de 2015 (BMJ Open, 2018).

Das 13.203 consultas marcadas no período, 6.746 entraram no ensaio, sempre a primeira consulta de cada pessoa, para que cada paciente recebesse exatamente um aviso. O sorteio mandou 3.333 para a carta com multa e 3.413 para a carta de sempre. Profissionais de saúde, equipe administrativa e pesquisadores ficaram cegos até os resultados serem apresentados.

Quem caiu no grupo da multa recebeu um anexo na própria carta: faltar sem avisar custaria DKK 250, cerca de € 34, valor fixado pelo Ministério da Saúde dinamarquês e igual ao que já se cobrava na atenção especializada. Cancelar valia até a hora da consulta, sem prazo mínimo. Um escritório central da região cuidava da cobrança.

Das 2.626 consultas não canceladas do grupo com multa, 130 ficaram vazias. Das 2.697 do grupo sem multa, 131. Cinco por cento contra cinco por cento, com p de 0,875.

O cancelamento também não se mexeu: 707 consultas canceladas no grupo da multa, 716 no grupo sem, com p de 0,814. Nem para o lado bom nem para o lado ruim. A ameaça de cobrança não moveu a agenda para nenhum dos dois lados. O estudo tinha 90% de poder para enxergar uma queda de 1,58 ponto, de 4,8% para 3,22%, e o que ele viu foi a mesma agenda nos dois grupos.

Os pacientes eram a favor da multa

O contra-argumento natural é cultural: dinamarquês não reage a multa porque acha a cobrança injusta, brasileiro reagiria. O mesmo projeto foi ouvir os pacientes do braço da multa.

Stina Lou, Michal Frumer, Steen Olesen, Agnete Hedemann Nielsen e Ulla Væggemose conduziram seis grupos focais com 44 pacientes que já tinham sido informados de que seriam multados se faltassem. A conclusão está no título do artigo: os dinamarqueses são favoráveis (Danish Medical Journal, 2016).

Eles enxergavam a falta como desrespeito a um sistema que todo mundo paga e esperavam que a multa motivasse quem não aparece. A maioria pediu duas coisas: isentar certos grupos, como pessoas com deficiência mental, e não criar burocracia nova para administrar a cobrança.

Os pacientes achavam que a multa ia funcionar, e ela não funcionou com eles. Concordar com a política e mudar de comportamento por causa dela são coisas diferentes, e o ensaio mediu a segunda.

Quatro em cada cinco multas não foram pagas

A parte que quase nunca é citada está na terceira tabela do estudo. Das 130 multas válidas emitidas, 27 foram pagas, três delas depois de reclamação. Das 103 restantes, 22 viraram reclamação formal e 81 seguiram sem pagamento mesmo depois de duas cartas de cobrança, quando a dívida passou para a autoridade fiscal.

Vale olhar quem estava cobrando. Um escritório regional de administração pública, com carta oficial, prazo de quatro semanas e o fisco dinamarquês no fim da fila, recuperou uma multa em cada cinco. A política de cobrança que não se sustenta com esse aparato atrás dela não vai se sustentar com a recepcionista ligando.

E a cobrança consumiu gente: 727 minutos de atendimento a telefonemas e mensagens de pacientes com dúvidas e reclamações, 650 minutos emitindo multas e estornos, 155 minutos no resto. O estudo fecha a administração em DKK 7,72 por consulta do grupo.

Dinheiro na direção contrária também falhou

Se punir não moveu, talvez premiar movesse. Gaby Judah, Ara Darzi, Ivo Vlaev e colegas testaram isso em Londres, em 2015, com quem já tinha faltado ao rastreio de retinopatia diabética por dois anos seguidos ou mais (British Journal of Ophthalmology, 2018).

Foram 1.051 pessoas convidadas em três braços sorteados: a carta de sempre, uma oferta de £ 10 em dinheiro por comparecer e uma chance em 100 de ganhar £ 1.000. Compareceram 34 dos 435 do controle, 17 dos 312 do dinheiro fixo e 10 dos 304 da loteria.

O grupo do dinheiro fixo ficou em 5,5%, com risco relativo de 0,70 (de 0,35 a 1,39) e p de 0,26 na tabela do artigo, ou seja, sem diferença que se possa afirmar. A loteria ficou com risco relativo de 0,42 (de 0,18 a 0,98). Os autores fecham pedindo que incentivo financeiro não seja usado sem teste no contexto, porque pode piorar o comparecimento.

Dinheiro na consulta é imprevisível nos dois sentidos. A multa não trouxe ninguém na Dinamarca; o prêmio afastou gente em Londres.

O que o Código de Ética proíbe, com artigo e número

Aqui o assunto sai da evidência e entra na norma, e a norma brasileira é mais dura que o ensaio. O Código de Ética Médica em vigor é a Resolução CFM nº 2.217, de 27 de setembro de 2018, publicada no Diário Oficial de 1º de novembro de 2018 e modificada pelas Resoluções CFM nº 2.222/2018 e 2.226/2019. Três artigos governam a conversa (Código de Ética Médica, CFM, 2019).

• Artigo 58. É vedado ao médico o exercício mercantilista da medicina.
• Artigo 59. É vedado oferecer ou aceitar remuneração ou vantagens por paciente encaminhado ou recebido, bem como por atendimentos não prestados.
• Artigo 61. É vedado deixar de ajustar previamente com o paciente o custo estimado dos procedimentos.

O Conselho Regional de Medicina de Santa Catarina respondeu exatamente à pergunta da reunião de segunda. Um médico perguntou se podia cobrar duas consultas de quem faltou a uma consulta particular agendada e confirmada por telefone: a da falta e a nova. A resposta saiu na Consulta nº 01/2018, do conselheiro Fabio Firmino Lopes, aprovada em sessão plenária de 12 de março de 2018 (Parecer CRM-SC nº 01/2018).

Constitui ilícito ético a cobrança de honorários por consulta médica não executada. Em caso de compromisso previamente acordado entre médico e paciente quanto à falta a horário agendado e confirmado com este último, a eventual cobrança do tempo disponibilizado pelo médico para o referido atendimento deve ser decidida de comum acordo com o paciente.

A distinção que o parecer constrói é a única porta que um conselho chegou a abrir. Cobrar como se a consulta tivesse acontecido cai no artigo 59. Cobrar como ressarcimento do tempo que ficou reservado é outra figura, e o relator a sustenta em duas analogias da própria medicina: o plantão de sobreaviso, remunerado pela disponibilidade mesmo sem chamada, e a psicoterapia em psiquiatria, com horário fixo reservado por meses. A porta que o conselho abre não é para uma multa. É para um ressarcimento pactuado antes. E o relator fecha o parecer com a frase que o mercado não cita: cabe ao médico administrar de maneira eficaz suas atividades, reduzindo perdas e assumindo aquelas que por ventura ocorram.

No plano federal a régua é mais dura, e existe documento. Em fevereiro de 2022, advogados perguntaram ao CFM se o médico podia reter 30% do valor da consulta em caso de não comparecimento, para evitar desmarcação em cima da hora. A Coordenação Jurídica respondeu no Despacho COJUR nº 060/2022, aprovado em reunião de diretoria de 15 de fevereiro de 2022 (Despacho COJUR nº 060/2022).

A ementa é de uma linha: impossibilidade, artigo 59 do Código de Ética. O corpo registra que não existe norma tratando de cobrança de honorário de consulta, com a exceção do artigo 59, e conclui que o médico não pode cobrar honorários por serviço não prestado, seja a consulta presencial ou por telemedicina. A pergunta que a sua clínica está fazendo já foi feita ao CFM, com percentual e tudo, e a resposta está publicada.

A cláusula que o paciente não leu não obriga ninguém

Três anos depois, o mesmo conselho recebeu o caso do outro lado do balcão. Um paciente preso no trânsito da rodovia 470 avisou que atrasaria e foi cobrado com base numa cláusula que a clínica alegava constar do contrato assinado na primeira consulta. Ele perguntou ao conselho se aquilo era legal e ético. O Processo Consulta nº 72/2021, do conselheiro Anastácio Kotzias Neto, aprovado em sessão plenária de 13 de setembro de 2021, respondeu (Parecer CRM-SC nº 72/2021).

A ementa reconhece que não existe proibição expressa de multa por ausência no Código de Ética, e no mesmo fôlego mantém a vedação de cobrar por atendimento não prestado. O corpo do parecer traduz isso em três condições: a cobrança só é viável como parte do valor da consulta, apenas a título de taxa, e precisa ser acertada antes com o paciente, de forma clara e preferencialmente por escrito.

E vem o aviso que derruba a maioria das políticas de multa que existem por aí: o paciente não precisa ter conhecimento jurídico para entender o documento, os termos têm que ser assimiláveis por um leigo, e cláusula abusiva que coloque o paciente em desigualdade pode ser questionada na Justiça.

O Código de Defesa do Consumidor diz a mesma coisa com outras palavras. O artigo 46 da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990, determina que os contratos não obrigam o consumidor se não lhe foi dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio do conteúdo, ou se foram redigidos de modo a dificultar a compreensão. O artigo 51, inciso IV, anula cláusula que coloque o consumidor em desvantagem exagerada. O artigo 47 manda interpretar toda cláusula do jeito mais favorável a ele (Lei nº 8.078/1990).

A política de multa que mora no rodapé do site, no verso da ficha ou na boca da recepcionista nasce frágil. Isto aqui não substitui o seu advogado, e os quatro documentos estão linkados acima para serem lidos inteiros.

O próprio parecer diz o que fazer no lugar

O detalhe mais útil do parecer catarinense de 2021 não está na ementa. Está no meio do texto, quando o relator sai da pergunta jurídica e responde à pergunta de gestão que estava por baixo dela.

Ele registra que falhas de comunicação e longo período de espera contribuem de forma acentuada para o esquecimento do paciente, e recomenda três coisas: confirmar a consulta com antecedência, possibilitar encaixes e reagendamentos, e usar recursos como alertas e lembretes por mensagem, que ele chama de formas mais eficazes de contornar o transtorno.

É a mesma lista que a evidência desenhou por outro caminho. Como se escreve a mensagem que reduz falta está no artigo sobre confirmação, onde a versão que declara o custo concreto da consulta perdida levou a falta de 11,1% para 8,4% no primeiro de dois ensaios ingleses, com 10.111 pacientes, e o segundo, com 9.848, repetiu o efeito. A fila também tem parte nisso: encurtar a espera entre marcar e atender derruba falta antes de qualquer mensagem. E a cadeira que ficou vazia se recupera sem cobrar do próximo paciente da fila.

A frase que a evidência escreveu na mensagem custa zero e reduziu um quarto da falta; a multa custou administração e não moveu a falta. Uma delas está proibida de ser cobrada como consulta não prestada. A outra o conselho recomenda por escrito.

O que essa evidência não diz

Que multa não funciona em lugar nenhum. O ensaio dinamarquês partiu de uma falta de cerca de 5%, que é o piso que sistemas com lembrete e agenda flexível costumam alcançar. Numa clínica que perde 20% dos horários, ninguém testou. O honesto é dizer que não se sabe, e que quem vende a política também não sabe.

Que o resultado vale para qualquer consulta. Foram primeiras consultas de ortopedia, num único hospital regional, com inclusão concentrada no verão e no outono do hemisfério norte. Os próprios autores dizem que não dá para descartar que ameaças repetidas, ao longo do tempo, mudem a resposta do paciente.

Que a multa foi entregue do jeito certo. Os próprios autores apontam como fraqueza principal o aviso ter ido num anexo da carta de agendamento, sem saber se o paciente o reconheceu a tempo de reagir. A clínica brasileira que pede assinatura na primeira consulta entrega uma dose muito maior de aviso.

Que o sistema era parecido com o seu. Era hospital público de um sistema financiado por imposto, com consulta gratuita, e os autores registram como limitação principal a transposição para serviços de menor volume ou de produção menos flexível, onde a cadeira vazia não se reabsorve. O consultório particular brasileiro é o oposto nos dois eixos: o paciente já paga, e a cadeira vazia não volta.

Que o valor testado é o valor certo. DKK 250 foi fixado pelo Ministério da Saúde dinamarquês justamente para não pesar no bolso de ninguém, e os autores registram que não existe estudo de dose e resposta para multa de falta. Multa maior pode funcionar, e ninguém mediu.

Que o estudo de Londres fala da sua agenda. Aquilo era rastreio populacional de retinopatia, com convite por carta a quem estava sumido havia dois anos, e não consulta particular marcada por vontade do paciente. Ele é o contraponto do dinheiro, não a prova sobre a sua recepção.

O que fica de pé: na única vez em que a multa por falta foi sorteada contra a ausência de multa, as duas agendas terminaram iguais, e quatro de cada cinco multas não foram pagas.

A conta que a fonte autoriza

O estudo publica os dois lados do caixa da multa, e eles cabem numa divisão. De um lado, 27 multas pagas de DKK 250, o que dá DKK 6.750 arrecadados. Do outro, a administração da política inteira: DKK 25.730 com o rateio de estrutura incluído, para as 3.333 consultas do grupo.

A conta é nossa, e as duas parcelas são do artigo. Ela carrega o salário e o custo de estrutura daquele escritório dinamarquês, o volume daquele ambulatório e a decisão de contar como arrecadado só o que entrou de fato, não o que foi mandado para o fisco cobrar. Não é para ser transposta em reais.

O que atravessa é a forma da conta. Antes de escrever a cláusula, escreva as duas linhas para a sua clínica: quanto você espera receber de multa por mês e quantos minutos de recepção a cobrança vai consumir entre avisar, emitir, ouvir reclamação e desistir. Se a segunda linha for maior, a multa não é receita. É um jeito caro de dizer ao paciente que ele errou.

A paciente da terceira falta continua faltando. A diferença é que agora existe uma pergunta melhor que quanto cobrar dela: por que a consulta dela foi marcada tão longe, o que a mensagem da véspera dizia e quem, na sua agenda, já faltou antes.

Perguntas rápidas sobre multa por falta em consulta

As dúvidas que chegam junto com o assunto, respondidas em um parágrafo. Os números são os mesmos do artigo, das mesmas fontes.

Posso cobrar multa por falta em consulta?

Cobrar honorário por consulta não executada é ilícito ético, segundo o Parecer CRM-SC nº 01/2018, porque o artigo 59 do Código de Ética Médica veda receber por atendimento não prestado. O que o Parecer CRM-SC nº 72/2021 admite é uma taxa correspondente a parte do valor da consulta, acertada antes com o paciente, de forma clara e preferencialmente por escrito.

A taxa de no-show reduz a falta na clínica?

Taxa de no-show é o nome comercial da multa por falta, e no único ensaio randomizado que a literatura registra ela não reduziu nada. Blæhr e colegas sortearam 6.746 consultas de um ambulatório dinamarquês entre carta com aviso de multa e carta comum em 2015: a falta ficou em 5% nos dois grupos, e o cancelamento também não mudou.

Quanto posso cobrar por uma falta?

Não existe percentual em norma. O Parecer CRM-SC nº 72/2021 diz que a cobrança só é viável como parte do valor da consulta e a título de taxa, sem fixar quanto. Os percentuais que circulam em blogs de gestão não têm fonte normativa, e cláusula que põe o paciente em desvantagem exagerada é nula pelo artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor.

Basta avisar a política no site da clínica?

Não. O artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor diz que o contrato não obriga o consumidor sem oportunidade de conhecimento prévio do conteúdo, ou se for redigido de modo a dificultar a compreensão. O parecer catarinense de 2021 reforça: os termos precisam ser assimiláveis por um leigo, sem exigir conhecimento jurídico.

Existe parecer do CFM autorizando a cobrança?

O Parecer CFM nº 10/2017, citado em toda parte como se autorizasse, é um documento de 62 páginas sobre respaldo jurídico para hospitais psiquiátricos. As palavras multa e cobrança não aparecem nele. O que existe no plano federal é o Despacho COJUR nº 060/2022, e ele vai na direção contrária: o médico não pode cobrar honorários por serviço não prestado.

Se não é multa, o que reduz falta?

O próprio Parecer CRM-SC nº 72/2021 recomenda confirmar a consulta com antecedência, permitir encaixe e reagendamento e usar lembretes por mensagem. A evidência aponta na mesma direção: a mensagem que declara o custo concreto da consulta perdida levou a falta de 11,1% para 8,4% no primeiro de dois ensaios ingleses, com 10.111 pacientes, e o segundo, com 9.848, repetiu o efeito.

Referências

1. Blæhr, E. E.; Væggemose, U.; Søgaard, R. Effectiveness and cost-effectiveness of fining non-attendance at public hospitals: a randomised controlled trial from Danish outpatient clinics. BMJ Open, 2018.
2. Lou, S. et al. Danish patients are positive towards fees for non-attendance in public hospitals. A qualitative study. Danish Medical Journal, 2016.
3. Judah, G. et al. Financial disincentives? A three-armed randomised controlled trial of the effect of financial incentives in Diabetic Eye Assessment by Screening (IDEAS) trial. British Journal of Ophthalmology, 2018.
4. Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica: Resolução CFM nº 2.217, de 27 de setembro de 2018. CFM, 2019.
5. Conselho Regional de Medicina de Santa Catarina. Consulta nº 01/2018: falta a consulta médica, cobrança. CRM-SC, 2018.
6. Conselho Regional de Medicina de Santa Catarina. Processo Consulta nº 72/2021: cobrança, atraso em consulta. CRM-SC, 2021.
7. Conselho Federal de Medicina. Parecer CFM nº 10/2017: Processo-Consulta CFM nº 5/2017. CFM, 2017.
8. Conselho Federal de Medicina. Despacho COJUR nº 060/2022: Expediente CFM nº 198/2022. CFM, 2022.
9. Brasil. Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990: Código de Defesa do Consumidor. Presidência da República, 1990.