Quem mais falta é quem mais precisa

Toda clínica tem essa lista, mesmo sem imprimir. A recepção sabe os nomes de cabeça: marca, some, remarca, some de novo. Na reunião de segunda o nome volta, e a proposta de sempre volta junto: parar de marcar.

A evidência diz que essa proposta mira no alvo errado.

As fontes deste artigo foram publicadas entre 2012 e 2021. A falta não se espalha pela carteira: ela se empilha nos mesmos pacientes, e esses pacientes são os mais doentes dela. O desenho da confirmação que reduz falta está no artigo sobre por que ninguém falta porque quer, e o que a punição rendeu quando foi testada está no artigo sobre a multa por falta. Este é sobre o paciente que continua faltando depois das duas.

A falta tem nome, e o nome se repete

David Ellis, Ross McQueenie, Alex McConnachie, Philip Wilson e Andrea Williamson abriram o histórico de agendamento de 136 clínicas de medicina de família da Escócia, de setembro de 2013 a setembro de 2016: 550.083 pacientes analisados, com 13,6 milhões de consultas carregadas no cofre de dados do serviço de saúde (The Lancet Public Health, 2017).

Em três anos, 54% dos pacientes não faltaram nenhuma vez. Outros 27% faltaram menos de uma vez por ano. Na ponta, 7,4% dos pacientes mantiveram média acima de duas faltas por ano ao longo do triênio inteiro.

O retrato da concentração está na soma: o período registrou 1.648.421 faltas, 12,1% de tudo o que foi marcado. Dessas faltas, 90,9% eram de pacientes que faltaram mais de uma vez.

A falta se comporta menos como azar espalhado e mais como endereço fixo. A pergunta seguinte é óbvia: dá pra saber de antemão quem é?

A agenda já sabe quem vai faltar

Leila Dantas, Julia Fleck, Fernando Cyrino Oliveira e Silvio Hamacher, da PUC-Rio, revisaram 105 estudos sobre falta em agendamento de saúde, com taxa média de 23%. Dois fatores dominam a literatura: o tempo entre a marcação e a consulta, e o histórico de falta do paciente. Dos 17 estudos que testaram o histórico, 15 o acharam significante, a maior taxa entre os fatores testados em dez ou mais estudos (Health Policy, 2018).

O tamanho desse sinal apareceu num hospital terciário saudita. Sarab AlMuhaideb e colegas rodaram algoritmos de predição sobre 1.087.979 consultas de um ano inteiro: o histórico de falta carregava mais de dez vezes a informação da segunda variável mais útil do modelo, o local da consulta (Annals of Saudi Medicine, 2019).

No Brasil, o resultado se repete. Henry Lenzi, Ângela Jornada Ben e Airton Tetelbom Stein modelaram 40.740 consultas de 5.637 pacientes da atenção primária pública de Porto Alegre, entre 2011 e 2014, com 13,0% de falta: os preditores mais importantes foram o comparecimento prévio do paciente e a consulta marcada pro mesmo dia. Só com dados que o sistema de agendamento já guardava, o modelo acertou com área sob a curva de 80,9% (PLOS ONE, 2019).

A informação mais valiosa sobre a próxima falta já mora no seu sistema, de graça, na coluna do histórico. Quase nenhuma clínica olha pra ela.

Quem é o paciente que falta sempre

A coorte escocesa também respondeu quem ele é. Ajustado pelo número de consultas marcadas, o decil mais pobre do índice de privação tinha 2,27 vezes o risco de falta múltipla do decil mais rico, o fator de paciente mais forte do modelo. Pacientes de 16 a 30 anos e acima de 90 também faltavam mais.

A saúde completa o retrato. No estudo seguinte do mesmo grupo, com 824.374 pacientes, quem tinha quatro ou mais doenças de longo prazo tinha 70% mais risco de faltar do que quem não tinha nenhuma, já descontado o número de consultas marcadas; quando essas quatro ou mais eram de saúde mental, o risco dobrava. No grupo que mais faltava, 40,1% carregavam quatro ou mais diagnósticos (BMC Medicine, 2019).

No piloto do projeto, um dos médicos de família ouvidos resumiu esse paciente numa frase, em tradução nossa (BMJ Open, 2017):

As pessoas que faltam em série, eu acho que é um reflexo do caos na vida delas, seja saúde mental, seja o funcionamento social, e da incapacidade de dar conta da nossa expectativa de que elas caibam nos nossos horários pré-definidos.

O paciente que mais falta é, em média, o mais pobre e o mais doente da carteira. A primeira consulta dele, a mais frágil de todas, tem artigo próprio: a primeira consulta é a que mais falta.

A falta repetida é sinal vital

O grupo escocês cruzou as faltas com o registro de óbitos, seguindo os pacientes por dezesseis meses depois do fim da coorte. O risco de morte por todas as causas subiu degrau a degrau com a frequência de falta: quem faltava mais de duas vezes por ano tinha três vezes o risco de quem não faltava nenhuma, ajustado por idade, sexo, privação e número de doenças.

Entre pacientes com condições de saúde mental de longo prazo, a escada fica íngreme: o risco dobra no degrau de menos de uma falta por ano, quadruplica entre uma e duas, e passa de oito vezes acima de duas.

Na frase dos autores, em tradução nossa:

Pacientes com condições de saúde mental de longo prazo que faltaram a mais de duas consultas por ano tiveram aumento de mais de oito vezes no risco de morte por todas as causas, comparados aos que não faltaram nenhuma. Esses pacientes morreram prematuramente, com frequência por fatores externos não naturais, como o suicídio.

E esse paciente não está economizando sistema de saúde. O mesmo grupo ligou a coorte aos registros hospitalares: quem mais faltava na clínica usava mais o ambulatório do hospital, internava mais e faltava quase oito vezes mais no ambulatório de saúde mental. Na emergência, nenhuma diferença: risco relativo de 1,00 (PLOS ONE, 2021).

O reincidente não some da saúde. Some do cuidado que exige compromisso marcado. A emergência, que atende quem chega sem hora marcada, continua vendo esse paciente na mesma medida em que vê os outros.

A clínica também fabrica reincidente

A parte menos confortável do achado escocês aponta pra dentro. O modelo montado só com características das clínicas previu a falta melhor do que o modelo montado só com características dos pacientes: pseudo-R² de 0,63 contra 0,54.

O fator da casa é a espera. Comparada à consulta marcada pro mesmo dia, qualquer espera a partir de um dia mais que dobrava o risco de falta, com pico nas clínicas em que o paciente espera de 2 a 3 dias: 2,54 vezes o risco. Como o tempo até a consulta corrói o comparecimento é assunto do artigo sobre a vaga de daqui a 40 dias.

A sugestão dos próprios autores é operacional: ampliar a oferta de mesmo dia pra quem o histórico marca como risco. No piloto, um médico contou que as clínicas de área pobre já faziam isso por conta própria, em tradução nossa: minha impressão é que as clínicas de área carente têm uma proporção muito maior de consultas pro mesmo dia, porque inclinam a agenda na direção das pessoas que não comparecem.

O que funcionou foi ir atrás

Sanja Percac-Lima e colegas testaram a resposta dirigida num grande centro acadêmico de câncer americano: um modelo preditivo apontava as consultas com maior risco de falta, e uma navegadora de pacientes bilíngue ligava pra esses pacientes 7 dias e 1 dia antes. Em cinco meses, 4.425 das 40.075 consultas agendadas entraram no grupo de alto risco; a falta de quem recebeu as ligações ficou em 10,2%, contra 17,5% do grupo sem elas (Cancer, 2015).

O que muda o comparecimento é a conversa completada, não a tentativa. Recado na secretária eletrônica deixou a falta em 14,7%, quase igual a não ligar.

Com o reincidente já instalado, o pacote testado em seis clínicas americanas de HIV, com pacientes de comparecimento irregular ou recém-chegados ao serviço, combinou conversa breve cara a cara, ligação no meio do caminho entre consultas, lembrete por telefone 7 e 2 dias antes e uma ligação em até 24 horas depois de cada falta. Em doze meses, a medida de regularidade de comparecimento do ensaio saiu de 45,7% no cuidado usual pra 55,8% no grupo do contato (Clinical Infectious Diseases, 2014).

Nada disso é tecnologia exótica. É a lista de reincidentes com dono, tratada como carteira de risco, não como lista negra.

A alta administrativa erra o alvo

A resposta codificada dos sistemas de saúde anda na direção contrária. No Reino Unido, Catherine Powell e Jane Appleton descreveram a rotina como três faltas, ou até duas, e você está fora, com notificação ao médico de família. Pra pediatria, elas propuseram trocar o carimbo: a criança não compareceu vira a criança não foi trazida, porque criança depende de adulto pra chegar, e a falha em levá-la ao cuidado de saúde aparece nas definições legais de negligência (Journal of Research in Nursing, 2012).

O raciocínio serve pro adulto do grupo de maior risco, trocando o responsável: o que o carimbo trata como escolha costuma ser o transtorno, o turno de trabalho que não deixa atender telefone, o caos que o médico do piloto descreveu. O grupo escocês fecha o argumento na conclusão do estudo de mortalidade, em tradução nossa: para esses pacientes, os sistemas atuais de agendamento da atenção primária são ineficazes.

Dar alta pelo histórico de falta é demitir da carteira exatamente quem a evidência aponta como o mais frágil. E cobrar dele já foi testado: o único ensaio randomizado de multa não achou efeito nenhum sobre a falta.

A conta que dá para fazer hoje

Nenhum número deste bloco vem de estudo; as premissas são nossas, declaradas: 200 consultas por mês, 12% de falta, ticket de R$ 250. São 24 cadeiras vazias e R$ 6.000 por mês, R$ 72.000 no ano.

O que a evidência acrescenta é a pergunta que quase ninguém faz ao relatório: quantos nomes existem atrás dessas 24 faltas mensais? Puxe as faltas dos últimos seis meses e conte os nomes repetidos. Não encontramos número brasileiro pra prever o seu resultado; o escocês diz que 9 em cada 10 faltas têm nome reincidente.

Se meia dúzia de nomes responder por boa parte do buraco, o problema deixa de ser a carteira: vira uma lista de ligação. Contar leva uma tarde. Ligar pros dez primeiros, uma hora de recepção.

O que essa evidência não diz

Nenhuma dessas medições nasceu numa clínica privada brasileira. A coorte escocesa é de atenção primária pública, gratuita no ponto de uso; quanto da concentração sobrevive quando a consulta é paga, não encontramos estudo que meça. O dado brasileiro que citamos confirma o preditor, não a distribuição.

• A relação entre falta e morte é associação, não causa provada. Os próprios autores escrevem que parte das faltas pode vir de o paciente estar doente demais pra sair de casa.
• O achado de mortalidade em saúde mental sai de pontas pequenas da coorte: 53 mortes no grupo que mais faltava.
• O ensaio de navegação rodou cinco meses num centro de câncer, com navegadora bilíngue, e a diferença entre falar com o paciente e deixar recado é comparação sem sorteio, dentro do grupo que recebeu ligação. O de HIV mediu um pacote inteiro de contato, sem separar o efeito de cada peça.
• O estudo saudita é de um hospital só, com um ano de dados; o de Porto Alegre, de um serviço público, sem dados socioeconômicos individuais.

E não encontramos medição de concentração de faltas em consultório privado pequeno, em nenhum país. A busca foi por título e resumo, e o que a fonte só diz no corpo pode ter escapado.

Perguntas rápidas

Por que o mesmo paciente falta várias vezes?

Porque a falta repetida acompanha a vida, não a vontade. Na coorte escocesa, o decil mais pobre tinha 2,27 vezes o risco de falta múltipla. No estudo seguinte do mesmo grupo, quem tinha quatro ou mais doenças de longo prazo tinha 70% mais risco de faltar, e o dobro quando essas condições eram de saúde mental.

Como prever quem vai faltar à consulta?

Pelo histórico. Na revisão de 105 estudos da PUC-Rio, a falta prévia foi significante em 15 dos 17 estudos que a testaram. Em um milhão de consultas de um hospital terciário, quem tinha mais de 50% de falta no histórico faltou 79,1% das vezes; com até 10%, 2,34%.

Devo dar alta ao paciente que falta demais?

A evidência aponta o custo: quem falta mais de duas vezes por ano tem três vezes o risco de morte, e oito vezes quando há condição de saúde mental. O que reduziu a falta foi contato dirigido, não exclusão: ligação de navegadora derrubou o número de 17,5% pra 10,2%.

Faltar consulta é sinal de problema de saúde?

É um marcador de risco medido, não um diagnóstico. O risco de morte subiu degrau a degrau com a frequência de falta na coorte escocesa, ajustado por idade e doenças, e os autores tratam a falta repetida como sinal de vulnerabilidade. Associação, não causa provada.

O que reduz a falta do paciente reincidente?

Três medidas testadas: ligação dirigida a quem o histórico aponta, 7 dias e 1 dia antes; contato em até 24 horas depois de cada falta; e oferta de horário pro mesmo dia, a recomendação da coorte escocesa. Recado sem resposta quase não muda o número: o que muda é a conversa completada.

Referências

1. Powell, C.; Appleton, J. V. Children and young people's missed health care appointments: reconceptualising 'Did Not Attend' to 'Was Not Brought' - a review of the evidence for practice. Journal of Research in Nursing, 2012.
2. Gardner, L. I. et al. Enhanced personal contact with HIV patients improves retention in primary care: a randomized trial in 6 US HIV clinics. Clinical Infectious Diseases, 2014.
3. Percac-Lima, S. et al. Patient navigation based on predictive modeling decreases no-show rates in cancer care. Cancer, 2015.
4. Williamson, A. E. et al. Understanding repeated non-attendance in health services: a pilot analysis of administrative data and full study protocol for a national retrospective cohort. BMJ Open, 2017.
5. Ellis, D. A. et al. Demographic and practice factors predicting repeated non-attendance in primary care: a national retrospective cohort analysis. The Lancet Public Health, 2017.
6. Dantas, L. F. et al. No-shows in appointment scheduling: a systematic literature review. Health Policy, 2018.
7. AlMuhaideb, S. et al. Prediction of hospital no-show appointments through artificial intelligence algorithms. Annals of Saudi Medicine, 2019.
8. Lenzi, H.; Ben, A. J.; Stein, A. T. Development and validation of a patient no-show predictive model at a primary care setting in Southern Brazil. PLOS ONE, 2019.
9. McQueenie, R. et al. Morbidity, mortality and missed appointments in healthcare: a national retrospective data linkage study. BMC Medicine, 2019.
10. Williamson, A. E. et al. 'Missingness' in health care: associations between hospital utilization and missed appointments in general practice. PLOS ONE, 2021.