Um quinto troca de médico em três anos

A clínica sabe quantos pacientes novos entraram no mês passado. O número está no relatório, e alguém o lê em voz alta na reunião.

Agora pergunte quantos saíram.

A resposta não existe, e o motivo é de cadastro: sair de uma clínica não tem formulário. Ninguém pede desligamento, ninguém devolve nada. O paciente para de marcar, e o silêncio dele é idêntico ao silêncio de quem está bem e não precisou voltar.

As fontes deste artigo foram publicadas entre 1993 e 2013, e todas elas medem justamente o que a clínica não vê. A saída do paciente é silenciosa, e o que a prevê não é preço nem horário.

A saída só aparece onde alguém registra

Na Inglaterra ela aparece. Todo paciente está inscrito na lista de uma prática de família, e trocar de prática sem ter mudado de endereço é um ato administrativo, com data e registro. Shobhana Nagraj, Gary Abel, Charlotte Paddison, Rupert Payne, Marc Elliott, John Campbell e Martin Roland foram atrás desse registro no país inteiro (BMC Family Practice, 2013).

Entre 1º de março de 2009 e 28 de fevereiro de 2010, o Departamento de Saúde contou 442.731 trocas de prática sem mudança de endereço nas 7.812 práticas que sobraram depois dos cortes de amostra. Cruzaram esse número com a pesquisa nacional de experiência do paciente, que naquele ano ouviu 2.169.718 pessoas.

O registro inglês enxerga quem se transferiu, não quem simplesmente parou de aparecer. No consultório particular brasileiro só existe a segunda categoria. Ela não tem linha em relatório nenhum, e é ela que come a carteira que já é o maior canal da clínica.

Um quinto trocou em três anos

Quando se pergunta à pessoa em vez de consultar o cadastro, o número muda de tamanho. Safran, Montgomery, Chang, Murphy e Rogers acompanharam 4.108 adultos segurados que declararam ter um médico pessoal, com questionário validado no começo (1996) e no fim (1999) do intervalo (Journal of Family Practice, 2001).

As duas medidas não se convertem uma na outra. Sistemas diferentes, populações diferentes, e sobretudo réguas diferentes: a inglesa conta transferência formal, a do questionário pergunta à própria pessoa se ela saiu. A distância entre as duas réguas é do tamanho do que ninguém registra.

O que prevê a saída não é a agenda

O estudo do questionário testou oito características do cuidado como preditoras da saída. Quatro são de relação: comunicação, tratamento interpessoal, quanto o médico conhece aquele paciente e confiança. Quatro são estruturais: acesso, continuidade entre consultas, duração do vínculo e integração do cuidado. Testada sozinha, cada uma das oito previu a saída.

No modelo com todas juntas, sobraram duas. O fator composto de qualidade da relação foi o mais forte, com razão de chances 1,6, e as duas escalas de continuidade ficaram em 1,1. Acesso e integração pararam de prever.

A Inglaterra chegou perto disso por outro caminho. Comparando as práticas de pior nota com as de melhor nota, a diferença que mais separava taxas de saída era a do vínculo com o médico.

Os itens de operação começam parecidos e terminam diferentes. Quando o modelo ajusta por todo o resto, conseguir consulta em dois dias cai de 1,62 para 1,09, satisfação com o horário de funcionamento cai de 1,64 para 0,65, e recepcionista prestativa cai de 1,34 para 0,82. Quem absorve tudo isso é a satisfação geral, que fica em 3,46.

Agenda e telefone não somem da conta, eles entram nela por dentro da satisfação geral. É o mesmo mecanismo que faz a nota da clínica cair quando a espera aperta: o paciente não avalia o item, ele avalia a visita inteira.

Quem sai diz que foi a distância

Perguntar o motivo é outra história, e alguém já perguntou em escala. Brenda Billinghurst e Michael Whitfield mandaram questionário confidencial para todos os pacientes de Avon, na Inglaterra, que saíram da lista do seu médico entre 1º de março e 31 de outubro de 1990 sem mudar de endereço (British Journal of General Practice, 1993). Foram 3.080 cartas, 1.678 respostas e 54,5% de retorno; depois de excluir uma prática que fechou filial no meio da pesquisa, sobraram 1.423 respondentes.

Depois da distância, a lista de motivos deixa de falar de mapa e passa a falar de gente. Estes são os percentuais sobre os mesmos 1.423.

• 21,4% perderam a confiança no médico. É o maior item depois da distância, e sozinho responde por um terço das queixas sobre o médico.
• 13,1% citaram esperas longas e 8,9% citaram a saída ou a aposentadoria do próprio médico, os dois maiores problemas de organização da prática. Falta de continuidade aparece logo atrás, com 6,3%.
• 10,4% disseram que o médico não tinha interesse no paciente, 9,8% que ele foi rude, 4,0% que estava apressado e 3,5% que se comunicava mal.
• 5,8% citaram recepcionistas rudes ou pouco prestativas, percentual pequeno e mesmo assim maior que o de qualquer outro funcionário da prática.

Na hora de escolher o próximo médico, 52,6% citaram conveniência, 36,6% citaram serviço melhor e 36,3% citaram recomendação ou reputação. O motivo de sair e o motivo de entrar são medidos na mesma carta e não coincidem.

Um paciente pode reclamar do comportamento de um médico e mesmo assim dar apenas conveniência como razão da escolha.

A frase é dos próprios autores, traduzida, e ela tem um par: os dados também sugerem, segundo eles, que a lealdade a um médico vence a inconveniência da distância. Traduzindo de novo, agora para a clínica de bairro: distância é a razão mais fácil de dar. Ela não acusa ninguém.

Quem sai não vira comparador de clínicas

Sair também não transforma o paciente em pesquisador. Katherine Harris perguntou a 1.071 adultos americanos de 21 a 64 anos, todos com plano do empregador, como tinham escolhido o médico que consultavam (Health Services Research, 2003). Metade da amostra, 51,4%, consultou família e amigos. Fontes formais, do tipo pesquisa de satisfação, site ou material do plano, ficaram em 24,4%, e outros médicos ou enfermeiros em 12%. Só 31% chegaram a considerar seriamente outro médico antes de ficar com o atual.

A revisão de escopo de Aafke Victoor, Diana Delnoij, Roland Friele e Jany Rademakers varreu 118 estudos sobre escolha de prestador e chegou ao mesmo lugar por acúmulo (BMC Health Services Research, 2012): a experiência que o próprio paciente já teve é a fonte de informação mais importante para muita gente, e a única influência social com efeito positivo forte e consistente é a do médico que encaminha.

O paciente que sai da sua clínica não compara alternativas, ele pergunta a alguém. Isso corta dos dois lados: a carteira que você perde vira indicação para o vizinho, e a que você ganha vem pelo mesmo caminho.

A clínica pequena perde mais

O estudo de 2013 tem um achado que atinge em cheio quem toca consultório: o tamanho da casa muda a taxa de saída, mesmo depois de ajustar por satisfação, perfil dos pacientes e características dos médicos.

A vizinhança pesa junto. Onde havia dez ou mais práticas a menos de um quilômetro, a taxa de saída ficou 1,40 vezes a de quem não tinha nenhuma vizinha. Consultório pequeno em rua movimentada de clínica é exatamente o cenário de maior vazamento nos dois eixos.

Os autores fecham o artigo pedindo cautela, e a cautela é sincera: depois de ajustar tudo o que mediram, a taxa de saída ainda variava mais de seis vezes entre as práticas dos percentis 5 e 95. Eles concluem que ela não serve como indicador de qualidade para comparar prática com prática.

O número que a sua clínica consegue contar sozinha

Nada disso vira meta importada. Vira um indicador que qualquer consultório calcula com o histórico que já tem, e que quase ninguém calcula.

Pegue os pacientes atendidos entre janeiro e dezembro do ano passado. Conte quantos voltaram pelo menos uma vez nos doze meses seguintes. Divida. É a sua taxa de retorno em doze meses, e o complemento dela é a fatia da carteira que parou de aparecer.

A cada 100 pacientes com médico regular, o estudo de 2001 viu 20 saindo em três anos. Esse 20 é de lá: adultos segurados, atenção primária, fim dos anos 1990. O da sua clínica você conta, e conta uma vez por ano.

O que fazer na segunda-feira

• Calcule a taxa de retorno em doze meses da carteira inteira, uma vez por ano, sempre com o mesmo critério. Um número comparável consigo mesmo vale mais que um benchmark de fora.
• Separe a lista de quem não aparece há mais de dezoito meses e não tem alta registrada. Essa lista existe em qualquer agenda e nunca é impressa.
• Pergunte o motivo a quem dá para perguntar, com uma pergunta só e sem defesa. Quem sai por confiança quebrada raramente escreve isso numa avaliação pública.
• Trate a distância como o que ela é na pesquisa de Avon: a resposta confortável. Se ela aparecer muito, olhe o que estava acontecendo na sala antes de olhar o mapa.
• Proteja a continuidade em vez de otimizar só ocupação. Manter o mesmo médico do mesmo paciente foi a única variável estrutural que sobreviveu ao modelo de 2001.
• Cuide do primeiro contato de quem foi indicado. Recomendação e reputação levaram 36,3% dos pacientes de Avon ao médico novo, e essa indicação morre no recado que ninguém retorna.

O que essa evidência não diz

• Nenhum dos cinco estudos foi feito em clínica privada brasileira. O desenho de 2013 depende de lista registrada e de transferência formal, coisas que o consultório particular daqui não tem.
• O menor deles, e o que carrega a tese, é o de 2001: 4.108 respondentes que já tinham médico pessoal, medidos entre 1996 e 1999. Quem não tinha médico regular ficou fora do desenho. Dele lemos o resumo publicado, porque o texto completo está atrás de assinatura, e esse resumo descreve a amostra como adultos segurados sem dizer a região: por isso não damos país a ele em nenhuma linha deste artigo.
• A pesquisa de Avon ouviu só quem trocou, com 54,5% de resposta e um único envio. Ela descreve quem saiu, não quem ficou, e os próprios autores calculam que a insatisfação suficiente para levar alguém a trocar de médico não passaria de 0,5% da população local.
• As razões de chances e as razões de taxa não são frações de carteira. Elas comparam grupos entre si, e não dizem quantos pacientes a sua clínica perde.
• O estudo de 2013 conclui contra o próprio indicador: mesmo ajustada, a taxa de saída variava mais de seis vezes entre práticas, e os autores não a recomendam para ranquear ninguém.
• Não encontramos nenhum estudo que ligue saída de paciente a receita perdida de clínica. A ponte entre a taxa e o dinheiro é conta de casa, não achado publicado.

Perguntas rápidas

Qual é a taxa normal de perda de pacientes numa clínica?

Não existe número normal para clínica privada brasileira. O que existe são duas réguas de fora: um quinto dos pacientes segurados com médico pessoal saiu em três anos, e a mediana das práticas inglesas foi de 42 transferências formais por ano. Meça a sua taxa de retorno em doze meses e compare com você mesmo.

Por que o paciente troca de clínica?

Entre 1.423 pacientes que trocaram de médico em Avon, 40,5% citaram distância, 21,4% perda de confiança no médico, 13,1% esperas longas e 10,4% falta de interesse do médico. Distância é a razão mais citada e também a mais fácil de dar, porque não acusa ninguém.

Melhorar a agenda segura o paciente?

Ajuda, mas por dentro da experiência inteira. No estudo de 2001, acesso deixou de prever a saída quando a qualidade da relação entrou no modelo. No inglês, conseguir consulta em dois dias caiu de 1,62 para 1,09 depois do ajuste, enquanto a satisfação geral ficou em 3,46.

Como saber se um paciente foi embora?

Pela ausência, já que aviso não existe. Liste quem foi atendido no ano passado, marque quem não voltou nos doze meses seguintes e separe quem não tem alta registrada. O que sobra é a carteira que saiu sem dizer nada.

Clínica pequena perde mais paciente?

Na Inglaterra, sim. Práticas de um médico só tiveram 2,75 vezes a taxa de saída das práticas com seis a nove médicos, mesmo após ajuste, e a taxa subiu 1,40 vez onde havia dez ou mais práticas a menos de um quilômetro. É um retrato do sistema inglês, não uma sentença sobre o seu consultório.

Referências

1. Billinghurst, B.; Whitfield, M. Why do patients change their general practitioner? A postal questionnaire study of patients in Avon. British Journal of General Practice, 1993.
2. Safran, D. G.; Montgomery, J. E.; Chang, H.; Murphy, J.; Rogers, W. H. Switching doctors: predictors of voluntary disenrollment from a primary physician's practice. Journal of Family Practice, 2001.
3. Harris, K. M. How do patients choose physicians? Evidence from a national survey of enrollees in employment-related health plans. Health Services Research, 2003.
4. Victoor, A.; Delnoij, D. M. J.; Friele, R. D.; Rademakers, J. J. D. J. M. Determinants of patient choice of healthcare providers: a scoping review. BMC Health Services Research, 2012.
5. Nagraj, S.; Abel, G.; Paddison, C.; Payne, R.; Elliott, M.; Campbell, J.; Roland, M. Changing practice as a quality indicator for primary care: analysis of data on voluntary disenrollment from the English GP Patient Survey. BMC Family Practice, 2013.