A clínica cresce até onde o dono tem hora

São 10h40 de uma terça. O médico que é dono da clínica tem paciente na sala e mais dois na espera. No celular esperam três mensagens: o fornecedor de material subiu o preço, a recepção pergunta se pode encaixar alguém às 15h e o contador quer saber se o pró-labore deste mês é o mesmo do anterior.

Ele responde as três em pé, entre um paciente e outro, e volta a sentar.

Nenhuma das três é consulta. As três são o negócio. E as três foram decididas no intervalo de uma coisa que a clínica vende por hora.

Esse é o desenho comum do trabalho médico brasileiro, não uma exceção. Na Demografia Médica no Brasil 2020, que ouviu 2.400 médicos por telefone em 2019, o consultório particular é o principal local de trabalho privado para 47,6% deles, e 45,9% afirmam trabalhar mais de 60 horas por semana (FMUSP, AMB e CFM, 2020).

A hora na cadeira tem preço, e ele é pago no mesmo dia

Na clínica de exemplo que este blog já montou, a consulta particular sai por R$ 300,00 e leva R$ 4,00 de material, R$ 6,00 de taxa de cartão e R$ 18,00 de imposto. Sobram R$ 272,00 de margem de contribuição, que é o que cada consulta entrega para pagar aluguel, folha, sistema e o resto do que não some quando o paciente falta. A conta inteira, com o custo fixo do mês e o ponto de equilíbrio, está em quantas consultas pagam o mês.

Duas consultas de trinta minutos ocupam uma hora do médico. Nessa clínica, a hora dele na cadeira entrega R$ 544,00.

Esse número tem duas qualidades raras. Ele é conhecido e é pago hoje. O paciente entra, a consulta acontece, o dinheiro cai na conta em dias. A hora que o mesmo médico passar renegociando o aluguel não tem nenhuma das duas.

O que a gestão devolve já foi medido, e custou 781 horas

Nicholas Bloom, Benn Eifert, Aprajit Mahajan, David McKenzie e John Roberts fizeram com gestão o que quase ninguém faz: sortearam quem receberia ajuda. Vinte fábricas de tecido de dezessete empresas indianas entraram no desenho, catorze no grupo tratado e seis no controle, com a intervenção rodando de agosto de 2008 a agosto de 2010 (Quarterly Journal of Economics, 2013).

As tratadas receberam um mês de diagnóstico e quatro meses de implantação acompanhada. As de controle receberam o diagnóstico e as visitas de medição. Somando as fases, foram 781 horas de consultor em média nas tratadas, contra 273 nas de controle.

O resultado apareceu. Os defeitos de qualidade caíram 43,1%, o estoque caiu e a produção subiu, os três com significância de 5%. A produtividade total dos fatores subiu 17% no primeiro ano, e esse é o número que sempre circula, mas na Tabela II ele vem com significância de 10%, não de 5%.

O lucro não foi medido. Os autores escrevem que não conseguiram dados contábeis e que as empresas relutaram em abrir as contas internas, informando só uma faixa de lucro, então o ganho de mais de US$ 300.000,00 por fábrica por ano é imputado a partir das mudanças de qualidade, estoque e eficiência.

Guarde a dose antes de guardar o resultado: o retorno medido existe e foi comprado com 781 horas de gente de fora.

Quando a ignorância acabou, o gargalo virou o dono

A parte do experimento que interessa a quem toca clínica não é o resultado. É a Tabela IV, que pergunta a cada dois meses por que cada uma das 38 práticas ainda não tinha sido adotada, em 532 combinações de prática e fábrica no grupo tratado.

No começo a resposta era ignorância. Entre as práticas raras, 64,0% não existiam nas fábricas tratadas porque ninguém ali tinha ouvido falar delas. Aos cinco meses ela estava em 1,5%, e aos sete, em zero.

No lugar dela cresceu outra. Entre essas mesmas práticas raras, que são dez das trinta e oito, o tempo do dono respondia por 3,7% das não adoções um mês antes do experimento e por 14,0% nove meses depois. Entre as oito práticas comuns ele fez o contrário e encolheu, de 1,1% para 0,8%. O artigo explica em uma frase por que a fila cresceu: os donos já trabalhavam, em média, 68 horas por semana.

Não é a maior razão, e vale dizer qual é. Aos nove meses, a maior passou a ser o dono ter ouvido falar da prática e achar que ela não vale a pena, com 47,1% das práticas raras nas fábricas tratadas. Um mês antes do experimento, a maior era a ignorância. O que mudou de tamanho foi outra coisa: o consultor convenceu, o dono concordou, e a mudança ficou esperando uma hora que não existia na semana dele.

Ser dono não é o que a medição castiga

A explicação confortável para uma clínica mal administrada é que quem administra é médico. A medição mais próxima disso não acha a penalidade que a acusação supõe.

Bloom e John Van Reenen pontuaram a gestão de 732 indústrias de porte médio da França, da Alemanha, do Reino Unido e dos Estados Unidos, com as entrevistas feitas no verão de 2004 (NBER, 2006). Na Tabela 5, ter a família como maior acionista aparece com coeficiente de menos 0,029 e erro padrão de 0,094, indistinguível de zero. Acrescentar que o executivo-chefe também é da família leva a menos 0,100 com erro padrão de 0,078, que também não se separa de zero.

O coeficiente que aparece é outro. Menos 0,329, com erro padrão de 0,095, nas empresas que declararam ter como política passar o comando ao filho mais velho. E numa das especificações a propriedade familiar sozinha vira positiva, mais 0,304, com erro padrão de 0,166. O próprio texto do artigo escreve que a propriedade familiar em si tem associação positiva e fracamente significante com boa gestão.

Isso não quer dizer que esteja tudo resolvido por aqui. Os mesmos pesquisadores, com Renata Lemos e Raffaella Sadun, levaram a mesma régua para hospitais de nove países. O Brasil entrou com 286 hospitais medidos em 2013 e tirou 2,2, oitavo lugar, contra 3,0 dos Estados Unidos, medidos em 2009, e 1,9 da Índia, medida em 2012 (NBER, 2017, hospitais). A fatia de hospitais com gestão muito fraca, que ali quer dizer nota 2 ou menos, quase sem monitoramento e sem meta, vai de 5% nos Estados Unidos a 45% no Brasil e 68% na Índia.

São hospitais, não consultórios. E a associação que o mesmo trabalho publica entre gestão e mortalidade por infarto, de menos 0,188 desvio padrão de morte para cada desvio padrão a mais de gestão, é correlação, não experimento.

A casa cresce até o tamanho da agenda de quem decide

De volta às fábricas indianas, o achado mais duro do artigo não está no resultado do experimento. Está no diagnóstico de por que aquelas empresas tinham o tamanho que tinham. Os donos não confiavam poder de decisão a quem não fosse da família, e as firmas não passavam do tamanho que os parentes conseguiam administrar. Num corte transversal das dezessete empresas do projeto, em 2011, o número de homens adultos da família explicava o tamanho delas, medido em número de plantas, três vezes melhor do que as próprias práticas de gestão.

Quatro dos cinco autores voltaram às fábricas em 2017, e onze das catorze tratadas ainda operavam (NBER, 2018). Entre 2011 e 2017, 12,4% das práticas foram abandonadas. Nas fábricas que tinham sido tratadas, a razão principal foi a troca do gerente da planta, 9,9 pontos de um total de 16,7. A segunda foi o tempo do diretor: 3,9 pontos ali, 3,6 no conjunto das fábricas, quando o dono teve que reduzir o tempo dedicado à planta porque outros compromissos do negócio o puxaram.

O tempo de quem manda também já foi cronometrado. Oriana Bandiera, Stephen Hansen, Andrea Prat e Raffaella Sadun coletaram o diário de 1.114 executivos-chefes de indústria em seis países, entre eles o Brasil, uma semana por executivo, com os dados de desempenho indo de 2010 a 2014 (NBER, 2017, diário de executivos). A semana média deles tem 50 horas, e 70% desse tempo é interação com outras pessoas.

Duas coisas desse trabalho atravessam para a clínica. A primeira é o prazo: a correlação entre o comportamento do executivo e o desempenho da empresa só aparece três anos depois da nomeação. A segunda é a repartição. Num subgrupo de 196 empresas com remuneração pública, um desvio padrão a mais no índice de comportamento está associado a US$ 4.939,00 a mais de lucro por empregado e a US$ 47.081,00 a mais de remuneração anual do executivo, o que deixa o executivo com menos de 2% do valor que ele cria.

Repare no que isso significa do lado de cá do balcão. O executivo contratado fica com menos de 2% do que a gestão dele produz e faz assim mesmo. O dono da clínica fica com tudo e não faz. A diferença entre os dois não é incentivo. É que um deles tem a tarde livre e o outro tem paciente marcado às 15h.

Quanto menor a casa, mais a administração encosta no topo

Lawrence Casalino e colegas mandaram um questionário a 1.310 médicos e 629 administradores de consultório americanos, em 2006, e 895 responderam quanto tempo por semana gastavam interagindo com planos de saúde (Health Affairs, 2009). O médico de um consultório de um ou dois profissionais gastava 3,5 horas por semana; o de um grupo com dez ou mais, 2,6 horas. A diferença entre as duas pontas tem p de 0,012.

O gradiente do administrador sênior é mais forte: 3,8 horas por semana por médico no consultório pequeno contra 0,7 hora no grupo grande, com p abaixo de 0,001. Quanto menor a casa, mais o trabalho administrativo encosta em quem está no topo dela, e no consultório de dois médicos o topo é o dono.

O que eles mediram foi a interação com plano de saúde, uma fatia só do administrativo, num sistema que não é o nosso, por autorrelato de quem respondeu.

A conta da casa

Os números abaixo são exemplo desta casa, não medição de clínica nenhuma. Troque pelos seus e a forma continua de pé.

A hora do médico dono na cadeira entrega R$ 544,00 de margem. Uma tarde de quatro horas fora dela custa R$ 2.176,00 de margem que a clínica deixou de fazer.

Compare com uma decisão de gestão que cabe numa tarde. Suponha 150 consultas particulares por mês a R$ 300,00, dentro das 176 vagas daquele exemplo, e um reajuste de 8%. A consulta passa a R$ 324,00; o material continua em R$ 4,00, a taxa de cartão de 2% vai a R$ 6,48 e o imposto de 6% vai a R$ 19,44. A margem sobe de R$ 272,00 para R$ 294,08.

São R$ 22,08 a mais por consulta. Em 150 consultas, R$ 3.312,00 por mês. A tarde custou R$ 2.176,00 uma vez e devolveu R$ 3.312,00 no primeiro mês, e de novo no segundo, e no terceiro.

A folga desse reajuste tem fórmula, e é a do artigo anterior desta série: reajuste dividido por margem mais reajuste. Com margem de 90,67% e reajuste de 8%, ela dá 8,1%. Só que a fórmula supõe custo variável fixo em reais, e aqui a taxa de cartão e o imposto são percentuais: sobem junto com o preço, levam o custo variável de R$ 28,00 para R$ 29,92 e deixam a margem em R$ 294,08, não nos R$ 296,00 que a fórmula previa. Refazendo com os números impressos acima, os R$ 40.800,00 de margem de hoje passam a exigir 138,74 consultas, e a folga real é de 7,5%, ou onze pacientes dos 150. Por que margem alta dá menos folga, e não mais, está em o reajuste aguenta perder nove em cada cem.

Nem toda hora de gestão paga assim. Renegociar um aluguel de R$ 6.000,00 e conseguir 5% devolve R$ 300,00 por mês. Se a conversa custar três horas de agenda, R$ 1.632,00, o acerto empata no sexto mês e depois disso é de graça para sempre.

As duas contas entregam a mesma regra, e ela é o que este texto tem para oferecer no lugar do conselho de trabalhar menos:

Isso muda o que vale a pena o dono fazer pessoalmente. Preço, contrato de aluguel, contrato de fornecedor, taxa de cartão, plano de carreira da recepção e regra de agenda são linhas que se repetem todo mês. Conferir extrato, montar escala da semana e responder mensagem de fornecedor acontecem uma vez cada.

O que essa evidência não diz

Este texto atravessa uma ponte, e é honesto dizer o tamanho dela.

• Não encontramos ensaio de gestão em clínica. Nada de intervenção de gestão sorteada em consultório ou clínica médica, em nenhum país. O que achamos de gestão medida em saúde é de hospital com leito, e o experimento com sorteio é de fábrica de tecido em Tarapur e Umbergaon, no entorno de Mumbai.
• A dose indiana não cabe numa clínica. Foram 781 horas de consultor por fábrica, num serviço que valeria US$ 250.000,00. O ganho de produtividade veio com significância de 10% e o lucro foi imputado, não medido, porque as empresas não abriram as contas.
• O diário de executivo é de empresa grande. As firmas do estudo de comportamento têm mediana de 300 empregados, e o achado é correlação, não experimento. Os autores interpretam o resultado como encaixe entre executivo e empresa, não como uma melhor prática que serve a todos.
• O gradiente americano mede convênio. As 3,5 horas semanais do consultório pequeno são interação com plano de saúde, declaradas pelo próprio médico, em 2006, num sistema de saúde diferente do brasileiro.
• A medição clássica do custo de ser dono excluiu justamente o nosso leitor. Barton Hamilton acompanhou 8.771 homens que tinham saído da escola e trabalhavam fora da agricultura, e comparou o ganho de quem estava por conta própria com o salário previsto para a mesma pessoa como empregada: dez anos de negócio saíam de 35% a 45% abaixo. A amostra não tem mulheres, e o texto diz, na descrição dela, que médicos e advogados foram retirados da análise.
• A absolvição do dono vem de indústria, não de clínica. As 732 empresas da régua familiar são indústrias de porte médio da França, da Alemanha, do Reino Unido e dos Estados Unidos, entrevistadas uma vez só, no verão de 2004. Nenhuma clínica, nenhuma brasileira, e ser empresa de propriedade familiar não é a mesma coisa que ser consultório tocado pelo próprio médico.
• Não encontramos quantas horas o dono de clínica brasileiro passa gerindo. A Demografia Médica no Brasil 2020 mede a jornada total e diz que 20,9% dos médicos exercem administração e gestão, mas não quantas horas isso toma, e o próprio relatório escreve que conhecer a carga horária real por local de trabalho exige novos estudos.

O que muda na segunda-feira

• Ponha preço na sua hora de cadeira. Margem de uma consulta vezes quantas cabem numa hora. É um número, sai em cinco minutos, e sem ele toda decisão sobre o próprio tempo é palpite.
• Separe as linhas que se repetem das tarefas de uma vez. Escreva as duas listas numa folha. A primeira é a que merece hora de agenda bloqueada; a segunda é a que merece dono novo.
• Bloqueie a hora antes de a agenda abrir. A fila indiana se formou porque o dono concordava e não tinha quando fazer. Hora que sobra não sobra: entre as dez práticas raras, as que esperavam o dono quase quadruplicaram de peso em dez meses.
• Escolha uma linha que se repete e resolva ela inteira. Preço, aluguel, taxa de cartão, contrato de material. Uma por trimestre já muda o ano, e cada uma continua pagando depois que a tarde acabou.

Perguntas rápidas sobre o tempo do dono de clínica

Quanto vale uma hora do médico dono?

O que ela entrega de margem, não o que ela fatura. Na clínica de exemplo deste artigo, a consulta de R$ 300,00 deixa R$ 272,00 depois de material, taxa de cartão e imposto, e duas consultas de trinta minutos fazem R$ 544,00 por hora. Numa clínica com repasse ao profissional, a margem cai e a hora vale menos.

Vale a pena o dono parar de atender para administrar?

Depende do que ele vai administrar. Uma decisão que muda uma linha que se repete todo mês, como preço ou aluguel, se compara com um mês de cadeira e costuma ganhar já no primeiro mês. Uma tarefa que acontece uma vez disputa hora contra hora com as duas consultas daquela hora, e quase sempre perde.

Clínica de médico é mal administrada?

Ninguém mediu clínica, então a resposta honesta é que não se sabe. O que existe é a régua de gestão de 732 indústrias de porte médio de quatro países, medidas em 2004: ali a propriedade familiar não teve penalidade nenhuma, com coeficiente de menos 0,029 e erro padrão de 0,094. O que apareceu forte e negativo foi passar o comando ao filho mais velho.

Contratar um gerente resolve?

Ajuda e cria uma dependência nova. Na revisita de 2017 às fábricas indianas, a maior razão para práticas abandonadas nas plantas tratadas foi a troca do gerente, 9,9 pontos de 16,7. Quem carrega a prática também pode levá-la embora, o que faz da rotina escrita parte do trabalho de delegar.

Quanto tempo demora para a gestão aparecer no resultado?

Mais do que uma tarde. No experimento indiano, o ganho de produtividade foi medido no primeiro ano, depois de cinco meses com consultor dentro da fábrica quinze dias por mês. No estudo com 1.114 executivos, a correlação entre o comportamento de quem manda e o desempenho da empresa só apareceu três anos depois da nomeação.

Referências

1. Bloom, N.; Eifert, B.; Mahajan, A.; McKenzie, D.; Roberts, J. Does Management Matter? Evidence from India. Quarterly Journal of Economics, 2013.
2. Bloom, N.; Mahajan, A.; McKenzie, D.; Roberts, J. Do Management Interventions Last? Evidence from India. NBER Working Paper 24249, 2018.
3. Bloom, N.; Van Reenen, J. Measuring and Explaining Management Practices Across Firms and Countries. NBER Working Paper 12216, 2006.
4. Bloom, N.; Lemos, R.; Sadun, R.; Van Reenen, J. Healthy Business? Managerial Education and Management in Healthcare. NBER Working Paper 23880, 2017.
5. Bandiera, O.; Hansen, S.; Prat, A.; Sadun, R. CEO Behavior and Firm Performance. NBER Working Paper 23248, 2017.
6. Casalino, L. P.; Nicholson, S.; Gans, D. N.; Hammons, T.; Morra, D.; Karrison, T.; Levinson, W. What Does It Cost Physician Practices To Interact With Health Insurance Plans? Health Affairs, 2009.
7. Hamilton, B. H. Does Entrepreneurship Pay? An Empirical Analysis of the Returns to Self-Employment. Journal of Political Economy, 2000.
8. Scheffer, M. et al. Demografia Médica no Brasil 2020. FMUSP, AMB e CFM, 2020.