Quem paga antes falta igual

A proposta chega pronta na reunião de segunda: passar a cobrar metade no agendamento. Quem paga, vem.

A frase tem uma qualidade rara numa reunião: alguém já a testou.

Os estudos que sustentam este artigo foram publicados entre 2006 e 2021, e os registros de fora dessa faixa aparecem nomeados como o que são. As normas, os pareceres de conselho e a lei estão em vigor, conferidos em 8 de setembro de 2026. Cobrar antes é uma decisão de caixa, e o comparecimento não vem junto.

Este blog já mostrou que a multa por falta foi a ensaio uma única vez e não mexeu na taxa de falta. A multa cobra depois de o horário morrer, e quase ninguém paga. O sinal cobra antes, com o dinheiro já na conta, e é por isso que ele parece a versão que funciona.

Ninguém cobrou sinal no agendamento e mediu a falta

Procuramos o estudo antes de procurar a opinião. No PubMed, cruzando no título e no resumo os termos de depósito, pré-pagamento, pagamento antecipado e pagamento adiantado com os de falta, não comparecimento, consulta perdida e comparecimento, saem catorze registros. Dez são de outro assunto: deposição de filmes finos, depósitos de neve em Luleå, cistinúria no sul da Índia.

Dos quatro que sobram, dois medem o que o paciente diz que faria, não o que ele fez. Além do questionário da Malásia, Ooi e Western perguntaram a pacientes de radiologia de Singapura o quanto valia cada atributo de uma consulta (Value in Health Regional Issues, 2026, também fora da janela): o custo do bolso levou mais de 80% da utilidade, o lembrete flexível foi o que eles mais quiseram pagar para ter, e o depósito antecipado só entrava se viesse compensado.

O terceiro é uma meta-análise de contratos de depósito para perda de peso, e o quarto é de 1981. St Lawrence testou um depósito em dinheiro contra o comparecimento de pacientes ambulatoriais no Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. O desfecho dele é presença num programa de treino de assertividade, o registro não tem sequer resumo e o texto está fechado. É a única entrada dessa busca que mediu comparecimento depois de cobrar, e ela tem quarenta e cinco anos.

O outro registro recente é de 2024, fora da janela editorial deste blog: Daher, Perremal e Suleiman aplicaram um questionário a 221 pacientes de uma clínica privada da Malásia (Scientific Reports, 2024) para medir a intenção declarada de aceitar pagar parte antecipada, não o que aconteceu com a agenda depois.

Trocando o termo, aparece mais um. Em 1987, Wesch, Lutzker, Frisch e Dillon acompanharam por dois anos a taxa de falta de um centro de saúde universitário que mudou a forma de cobrar, e analisaram a série semanal antes e depois (Journal of Behavioral Medicine, 1987). O texto está fechado e o resumo não diz para que lado a falta foi.

Com os termos que usamos, não encontramos ensaio, série antes e depois ou coorte que tenha cobrado sinal no agendamento de uma consulta particular e medido o comparecimento. A busca é nossa, e o limite é dela.

O que existe é melhor do que parece: dois ensaios randomizados em que o paciente pôs dinheiro na frente para ir a um serviço de saúde. Nem um nem outro cobrou consulta particular no ato do agendamento, e os dois são o que a literatura tem de melhor medido.

Pagou as três consultas adiantadas e não foi a nenhuma

Liang Bai, Benjamin Handel, Edward Miguel e Gautam Rao sortearam contratos de pré-pagamento em quatro aldeias do Punjab, na Índia. A triagem correu entre maio e junho de 2012, os contratos entre outubro de 2012 e janeiro de 2013, e os postos de atendimento funcionaram até junho de 2013 (NBER Working Paper 23727, 2017). Entraram 1.725 pessoas.

A consulta custava 30 rupias, cerca de uma hora de trabalho pelo piso agrícola do estado na conta dos próprios autores. Quem aceitou o contrato fixo pagou 120 rupias de uma vez: as três consultas recomendadas mais um valor de compromisso devolvido em parcelas a cada comparecimento. Metade da amostra recebeu junto um cupom de meio preço, e os números daqui são os do braço sem cupom: aceitaram o contrato 39 das 284 pessoas, 13,7%. O desconto dobrou a adesão e não melhorou o comparecimento.

Entre os que receberam a oferta do contrato fixo, 9,5% foram ao menos uma vez a uma consulta, contra 8,9% de quem não recebeu oferta nenhuma. No braço em que o próprio paciente escolhia quanto travar, 9,9%. Os autores descrevem as três taxas como quase idênticas e estatisticamente indistinguíveis.

O dinheiro na frente não trouxe ninguém. Trouxe prejuízo para o paciente: os pesquisadores chamam o próprio resultado de um conto de advertência sobre contratos de compromisso em saúde, e o modelo deles conclui que boa parte dos participantes ficou pior por ter aceitado a oferta.

Contra a hora marcada, o dinheiro perdeu por metade

O segundo ensaio é o que interessa a quem administra agenda. Laura Derksen, Jason Kerwin, Natalia Ordaz Reynoso e Olivier Sterck sortearam quatro combinações entre 1.232 homens de alto risco recrutados em bares de Zomba, no Malaui, de 21 de junho a 30 de setembro de 2019 (arXiv, 2021). O serviço era teste de HIV, gratuito e por demanda espontânea. Um grupo recebeu hora marcada em clínica, dia e horário à escolha, com uma ligação de lembrete dois dias antes. Outro pôde travar US$ 1,38 do próprio pagamento do estudo, devolvidos se aparecesse. Um terceiro recebeu as duas coisas.

No grupo sem nada, 11,3% testaram.

Somar o depósito à hora marcada acrescentou 1,7 ponto percentual, e esse acréscimo não se distingue de zero. O dinheiro travado não é uma camada a mais sobre a agenda bem feita: é um substituto pior dela.

E ele cobra caro de quem aceita. Cerca de metade dos participantes topou o depósito, o que sugere que eles conheciam o próprio problema de adiamento.

A tabela de abertura desse ensaio reúne doze estudos de compromisso em saúde publicados antes dele. Entre os que travam dinheiro, a média de gente que perde o valor é de 65%. As linhas em que ninguém perde nada são justamente as dos compromissos sem dinheiro.

O compromisso que faz o paciente aparecer é ter dia e hora, não ter dinheiro preso. É a mesma conclusão que a clínica que entrega dia e hora já tinha entregado por outro caminho, e agora com o dinheiro como adversário direto no mesmo sorteio.

O sinal não recruta quem faltaria, ele escolhe quem já vinha

Existe uma evidência a favor do depósito, e ela é condicional. Scott Halpern e colegas sortearam programas de incentivo para parar de fumar entre 2.538 fumantes recrutados nos Estados Unidos de fevereiro a outubro de 2012, todos funcionários de uma mesma rede de farmácias, parentes ou amigos deles (New England Journal of Medicine, 2015). Um desenho pagava recompensa; o outro pedia um depósito de US$ 150 do próprio bolso, devolvido com mais US$ 650 de prêmio para quem conseguisse parar.

Aceitaram a recompensa 90,0% das pessoas. Aceitaram o depósito 13,7%.

Na intenção de tratar, a recompensa venceu: 15,7% de abstinência contra 10,2%. A comparação que circula por aí é outra, a de quem aceitou cada programa (52,3% contra 17,1%), e ela compara pessoas diferentes, porque quem topa perder o próprio dinheiro já é gente mais decidida. O paper corrige isso com variável instrumental, e o resultado sobrevive: entre quem aceitaria qualquer um dos dois, o depósito rendeu 13,2 pontos percentuais a mais, de 3,1 a 22,8.

Traduzido para o balcão: em quem topa, o depósito funciona mesmo, e funciona melhor que prêmio. O problema é a escala. Um instrumento que seis em cada sete pessoas recusam não muda a agenda da clínica, ele escolhe uma fatia dela, e a fatia que ele escolhe é a que já vinha.

A premissa psicológica que sustenta a proposta também não sobreviveu ao campo. A ideia é velha e confortável: quem já gastou não desiste, para não jogar fora o que pagou. Nava Ashraf, James Berry e Jesse Shapiro montaram na Zâmbia um desenho que separa duas coisas que costumam vir grudadas, quem o preço filtra e o que o preço faz na cabeça de quem pagou, e não acharam evidência consistente do segundo efeito (Harvard Business School, 2008). Jessica Cohen e Pascaline Dupas mediram o mesmo no Quênia: quem pagou pelo produto de saúde não o usou mais do que quem o recebeu de graça, e não estava mais doente (Brookings, 2007).

O preço, esse sim, filtra. No mesmo estudo queniano, sair de zero para US$ 0,60 derrubou a procura em 60%. É a segunda conta que a proposta da reunião de segunda não faz: o sinal não age só sobre quem falta, ele age sobre quem marca.

E pagar antes convive muito bem com não ir. Stefano DellaVigna e Ulrike Malmendier acompanharam 7.752 sócios de três academias americanas por três anos: quem escolhe mensalidade acima de US$ 70 aparece 4,3 vezes por mês, paga mais de US$ 17 por visita onde podia pagar US$ 10 no passe de dez entradas e joga fora US$ 600 ao longo da associação (American Economic Review, 2006). O dinheiro adiantado é o pagamento da intenção. O comparecimento é outra decisão, tomada depois, por uma pessoa com outra agenda na mão.

No Brasil, quem autoriza cobrar antes manda devolver

A pergunta chegou a um conselho de medicina do jeito que chega à recepção. Uma ginecologista e obstetra escreveu ao Conselho Regional de Medicina do Ceará porque os pacientes faltavam sem avisar, e perguntou se podia cobrar antes.

A cobrança antecipada de honorários médicos, feita durante o agendamento da consulta, não é recomendável porque coloca os honorários à frente da relação médico/paciente, indo de encontro ao prestígio e bom conceito da profissão. Não existe impedimento ético à cobrança de consulta médica no ato do agendamento. Entretanto, não se consumando a consulta o médico deverá devolver o valor cobrado ao paciente ou remarcá-la.

A ementa é do Parecer CREMEC nº 20/2020, de 1º de junho de 2020, e a parte conclusiva repete as duas coisas com todas as letras: a prática não é recomendável, e quem a adota fica preso à devolução. O documento desaconselha antes de permitir, e permite sem abrir mão da saída: o dinheiro cobrado antes não pode ficar na clínica quando a consulta não acontece. O lastro está no artigo 59 do Código de Ética Médica, que veda aceitar remuneração por atendimentos não prestados (Resolução CFM nº 2.217/2018).

Atenção a quem cita esse parecer: ele é do CREMEC, o conselho do Ceará, e não do CFM. A internet brasileira o promove a norma federal com frequência, o mesmo erro que transformou um parecer sobre hospitais psiquiátricos na autorização nacional da multa por falta. O caminho do arquivo entrega a origem: pareceres federais ficam sob a pasta BR, os regionais sob a sigla do estado.

Santa Catarina leu a mesma questão por outro ângulo e chegou a uma fresta. O Parecer CRM-SC nº 01/2018 separa cobrar consulta que não houve, que é ilícito ético, de ressarcir o tempo que o médico reservou e o paciente desperdiçou, que é lícito desde que combinado antes com o paciente. Três anos depois, respondendo sobre multa e não sobre sinal, o Parecer CRM-SC nº 72/2021 fecha o desenho do dinheiro cobrado por uma consulta que não houve: ele só é viável como parte do valor da consulta e a título de taxa, acertado previamente, de forma clara e preferencialmente por escrito, em linguagem que um leigo entenda. O parecer trata da multa; quem transporta o limite para o sinal retido é esta casa, e o desenho da taxa de agendamento descontada de quem comparece e retida de quem falta é descrito pelo CREMEC no parecer de 2023, que descreve para condenar: reter o pagamento de uma consulta que não aconteceu é, para ele, transgressão do Código de Ética.

Esse parecer catarinense nasceu de uma reclamação de paciente que foi multado por atrasar num trecho de rodovia parada. Ele também lembra que o atraso acontece dos dois lados do balcão, e fecha apontando o que fazer sem dinheiro nenhum: confirmar a consulta com antecedência, lembrar o paciente do compromisso e reaproveitar o horário quando ele avisa.

Em 2023, o mesmo conselho recebeu um caso mais específico: um médico que cobrava no agendamento e mandava junto um formulário eletrônico para o paciente preencher antes da consulta, alegando que analisar as respostas já era serviço prestado. O Parecer CREMEC nº 8/2023respondeu, citando o próprio parecer de 2020, que o formulário não justifica a cobrança e que julgar a licitude legal da prática está fora da competência dos conselhos de medicina. Quem cita o parecer de 2020 como alvará jurídico cita um conselho que se recusa a dar alvará jurídico.

Sinal e multa: a mesma permissão, contas opostas

No Código Civil, o sinal tem nome e capítulo. São as arras: o valor entregue na contratação, que volta ou é abatido do preço quando o contrato se cumpre (artigo 417) e que a outra parte retém quando quem pagou não cumpre (artigo 418, inciso I, na redação da Lei nº 14.905/2024).

A simetria é a parte que ninguém lê.

Se quem não cumpre é a clínica, o paciente tem direito à devolução mais o equivalente. Em dinheiro de balcão: a clínica que desmarca devolve o dobro do que recebeu. Foi assim que o Superior Tribunal de Justiça aplicou o dispositivo em 2021, no REsp 1.927.986-DF, relatado pela ministra Nancy Andrighi.

A multa por falta é outra figura, a cláusula penal, e vem com dois limites próprios: ela não pode exceder o valor da obrigação principal e o juiz a reduz quando for manifestamente excessiva (artigos 412 e 413). Pelo Código de Defesa do Consumidor, a cláusula que coloca o consumidor em desvantagem exagerada é nula de pleno direito (artigo 51, inciso IV), e o contrato só obriga quem teve a chance de conhecer o conteúdo antes (artigo 46).

Duas linhas vermelhas fecham o assunto, e as duas são de fora da ética. A clínica credenciada por uma operadora não pode exigir caução, depósito ou título de crédito antes do atendimento, em qualquer situação, pela Resolução Normativa ANS nº 496/2022. E exigir garantia como condição de atendimento de emergência é crime, com pena de detenção, pelo artigo 135-A do Código Penal, incluído pela Lei nº 12.653/2012.

Fora desses dois recortes, não encontramos vedação legal a cobrar antecipadamente uma consulta particular eletiva. Procuramos no Código de Ética Médica, no Código de Ética Odontológica, nos incisos de práticas abusivas do Código de Defesa do Consumidor, no capítulo de arras do Código Civil e na base de normas da ANS.

Sinal e multa têm quase a mesma permissão e contas opostas: quem escolhe multa fica com uma dívida a cobrar de quem já sumiu; quem escolhe sinal fica com um saldo que pode ter de devolver.

O sinal rende caixa, e caixa não é agenda

Rende caixa, e é honesto chamar pelo nome. Uma clínica com 200 consultas por mês a R$ 350,00 que passe a cobrar 20% no agendamento recebe R$ 70,00 por consulta antes de atender. No mês da virada isso põe R$ 14.000,00 a mais no caixa, sem tocar no faturamento; dos meses seguintes em diante, o que fica é o recebimento mais cedo, não o dinheiro a mais.

Não é pouco para quem vive o problema do lucro que não paga a folha do dia 5. É dinheiro que entra antes do material, antes do repasse e antes da taxa do cartão, e que não depende de o paciente aparecer para virar extrato.

O que ele não rende é agenda cheia. Num dos dois ensaios o pagamento antecipado não moveu o comparecimento, e no outro moveu metade do que mover a agenda moveu; a parte do valor que a clínica retiver de quem faltou ainda volta a ser uma discussão de conselho, de contrato e de proporcionalidade.

O que muda na segunda-feira

• Antes de cobrar, entregue dia e hora. No único sorteio que colocou as duas coisas em disputa, a hora marcada com lembrete rendeu o dobro do depósito, e custou um sétimo do preço por comparecimento a mais quando se conta o dinheiro que o paciente perde.
• Se for cobrar, cobre uma parte, nunca o valor cheio. É o limite que o CRM-SC põe na multa por falta, e que esta casa transporta para o sinal: taxa correspondente a parte do valor da consulta, acertada antes e por escrito.
• Escreva a janela de cancelamento. Quem avisa com antecedência suficiente para o horário ser reaproveitado recebe o valor de volta. Reter de quem avisou é reter sem prejuízo, e prejuízo inexistente derruba a proporcionalidade que o Código Civil e o Código de Defesa do Consumidor exigem.
• Escreva a sua parte também. Se a clínica desmarcar, o paciente tem direito à devolução mais o equivalente. E é nula a cláusula que deixa o cancelamento só para o lado da clínica, pelo artigo 51, inciso XI, do Código de Defesa do Consumidor.
• Nunca peça sinal a paciente de plano nem em emergência. Para a clínica credenciada por uma operadora, o primeiro é vedado pela ANS em qualquer situação; o segundo é crime.
• Meça o que aconteceu com o número de agendamentos. O preço na porta filtra procura. Se a taxa de falta cair 3 pontos e o volume marcado cair 10%, a clínica trocou horário vazio por horário que ninguém pediu.

O que esta evidência não diz

Os dois ensaios que mediram pagamento antecipado em saúde não são de clínica particular brasileira. O indiano é de consulta preventiva de hipertensão em aldeia rural do Punjab, com valores que equivalem a horas de trabalho no campo. O malauiano é de teste de HIV gratuito, com homens recrutados em bares.

O estudo com o efeito favorável ao depósito tem desfecho de tabagismo, não de comparecimento a consulta. Dos dois de custo irrecuperável, um vendeu de porta em porta e o outro no balcão de clínicas pré-natais, e nenhum dos dois vendeu serviço com hora marcada. O das academias acompanha contratos americanos de 1997 a 2001.

O registro de 1981 que junta depósito e comparecimento ambulatorial está fechado, e o desfecho dele é presença num programa de treino de assertividade, não em consulta. A série de 1987, que é o desenho mais próximo do que a clínica faria, também está fechada. Se as duas contradizem tudo isso, não temos como saber.

Os pareceres de conselho não são lei, valem no estado que os emitiu e divergem entre si: o do Ceará manda devolver ou remarcar, e o de Santa Catarina aceita taxa combinada antes, falando de multa por falta e não de sinal. Nenhum tribunal superior decidiu especificamente sobre sinal de consulta médica até onde procuramos.

Perguntas rápidas

Cobrar a consulta antecipada diminui a falta?

Menos do que marcar hora. No ensaio indiano, foram ao menos uma vez 9,5% de quem recebeu a oferta de pagar as três consultas adiantadas, contra 8,9% de quem não recebeu oferta nenhuma. No malauiano, o depósito subiu 8 pontos percentuais, metade dos 16 que a hora marcada com lembrete entregou no mesmo sorteio.

É legal cobrar sinal de consulta no Brasil?

Não encontramos vedação legal para consulta particular eletiva. O Parecer CREMEC nº 20/2020 desaconselha a prática, diz que ela não tem impedimento ético e obriga a devolver ou remarcar quando a consulta não acontece. A clínica credenciada por operadora e o atendimento de emergência ficam fora, pela RN ANS nº 496/2022 e pelo artigo 135-A do Código Penal.

Posso ficar com o sinal quando o paciente falta?

Depende do desenho e do conselho. Reter o valor cheio da consulta que não houve esbarra no artigo 59 do Código de Ética Médica. O CRM-SC aceita cobrar uma taxa correspondente a parte do valor, acertada previamente com o paciente, de forma clara e por escrito, e diz isso sobre multa por falta. Já o CREMEC manda devolver ou remarcar.

Qual a diferença entre sinal e multa por falta?

O sinal são arras: o dinheiro entra na contratação e vira parte do preço quando a consulta acontece. A multa é cláusula penal: só existe se houver descumprimento, e precisa ser cobrada depois. A diferença prática é de cobrança, não de permissão. Quem escolhe multa vira credor de quem já sumiu.

E se a clínica precisar desmarcar?

Pelo artigo 418 do Código Civil, quem recebeu o sinal e não cumpre devolve o valor mais o equivalente, com atualização e juros. Foi o que o Superior Tribunal de Justiça decidiu no REsp 1.927.986-DF, em 2021. Uma política de sinal sem essa contrapartida escrita é cláusula que obriga só um lado.

O que funciona melhor que cobrar antes?

Entregar dia e hora e lembrar. No ensaio do Malaui, a hora marcada com ligação de lembrete dois dias antes mais que dobrou o comparecimento, e somar o depósito a ela acrescentou 1,7 ponto percentual, valor que não se distingue de zero.

Referências

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4. Ashraf, N.; Berry, J.; Shapiro, J. M. Can Higher Prices Stimulate Product Use? Evidence from a Field Experiment in Zambia. Harvard Business School Working Paper 07-034, 2008.
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6. DellaVigna, S.; Malmendier, U. Paying Not to Go to the Gym. American Economic Review, 2006.
7. Wesch, D.; Lutzker, J. R.; Frisch, L.; Dillon, M. M. Evaluating the impact of a service fee on patient compliance. Journal of Behavioral Medicine, 1987.
8. Daher, A. M.; Perremal, N.; Suleiman, A. Patients’ intention to make an up-front payment at private outpatient clinics in Malaysia as a no-show reduction method. Scientific Reports, 2024.
9. Conselho Regional de Medicina do Estado do Ceará. Parecer CREMEC nº 20/2020. CREMEC, 2020.
10. Conselho Regional de Medicina do Estado do Ceará. Parecer CREMEC nº 8/2023. CREMEC, 2023.
11. Conselho Regional de Medicina do Estado de Santa Catarina. Parecer CRM-SC nº 01/2018. CRM-SC, 2018.
12. Conselho Regional de Medicina do Estado de Santa Catarina. Parecer CRM-SC nº 72/2021. CRM-SC, 2021.
13. Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica. Resolução CFM nº 2.217/2018.
14. Brasil. Código Civil, arts. 412 a 420. Lei nº 10.406/2002.
15. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Proibição da exigência de caução por prestadores. RN nº 496/2022.