A vaga vazia custa quase o preço cheio

Faltou o das 15h. A conta aparece sozinha na cabeça de quem toca a clínica, e ela costuma vir em duas versões.

Na primeira, não se perdeu nada: ninguém entrou, ninguém gastou, o dia seguiu. Na segunda, perdeu-se o custo da consulta, aquele número que alguém calculou uma vez e ninguém sabe mais de onde saiu.

As duas erram, e erram para o mesmo lado.

As fontes deste artigo foram publicadas entre 2008 e 2018, e as três são brasileiras. O que a vaga vazia devolve para o caixa é troco, e o que ela leva embora é a margem inteira.

Este blog já mediu quanto custa o minuto de sala e já montou o cálculo da taxa de falta, o no-show da agenda. Aqui a pergunta é a que fica entre as duas: das contas da clínica, quais mudam de verdade quando a cadeira fica vazia.

Três meses de consultório, R$ 3,63 por paciente

Enrico Bueno de Moraes Ambrogini, Andrei Aparecido de Albuquerque e Kamyr Gomes de Souza levaram ao XXI Congresso Brasileiro de Custos, em Natal, em novembro de 2014, um estudo de caso de consultório. É um consultório num prédio da Zona Oeste de São Paulo, com cinco funcionários (três secretárias, uma faxineira e um contador) e dois médicos, um oftalmologista e um gastroenterologista, ambos com mais de trinta anos de formados. Os dados são de maio, junho e julho de 2012, tirados da contabilidade da casa.

O preço no período era de R$ 350,00 na consulta particular do oftalmologista e R$ 400,00 na do gastroenterologista. O convênio entrou na conta por um preço médio de R$ 50,00 e o retorno não era cobrado. Passaram pelo consultório 356 pacientes em maio, 367 em junho e 347 em julho.

O trabalho separa conta por conta o que é fixo e o que é variável. Aluguel, condomínio, IPTU, luz e os cinco salários entraram como fixos. Do lado que acompanha o número de pacientes sobraram três linhas: papelaria, materiais básicos e telefone.

Contra uma consulta particular de R$ 350,00, o que a clínica deixa de gastar quando o paciente não vem é 1% do preço. Quase todo o resto do gasto do mês seguiu igual, porque foi comprado por mês. O consultório gastou R$ 18.604,58 em maio, R$ 20.495,50 em junho e R$ 19.627,51 em julho, e as três linhas variáveis responderam por 6,9%, 6,5% e 6,4% desses totais (conta nossa sobre a tabela de gastos do estudo).

A conta que decide não é o custo, é a margem

A pergunta certa é quanto sobra quando a consulta acontece, e o nome disso na contabilidade é margem de contribuição: o preço menos aquilo que só existe porque o paciente apareceu.

Falta um item nessa lista, e ele não é pequeno. Os autores classificaram imposto como despesa, fora do custeio variável, mas nos três meses o imposto ficou em 4,05%, 4,10% e 4,09% da receita. Uma conta que acompanha o faturamento assim de perto some junto com a consulta que não aconteceu, então ela entra na margem.

O aluguel de R$ 7.000,00 não desce porque um paciente não veio. As três secretárias não recebem menos. O contador cobra igual, a luz quase igual. A falta cancela receita e deixa o custo exatamente onde ele estava.

O estudo mostra também o outro lado dessa mesma conta. Com a margem de contribuição na mão, os autores acharam a modalidade que dava prejuízo ao gastroenterologista, o convênio, e o motivo dele: o volume baixo não cobria o custo fixo do período. O rateio tradicional mostrava o prejuízo sem dizer de onde ele vinha. A margem serve para as duas perguntas: quanto vale a vaga que se perdeu e quanto vale a vaga que se vendeu barato.

A sala parada migra para a conta de quem apareceu

Antonio Zanin, Natália da Silva Schio, Francielle Corazza e Rodney Wernke mediram o processo de consulta médica de um hospital filantrópico do norte do Rio Grande do Sul e publicaram o resultado na RAHIS, em 2018. Os números são de dezembro de 2017: o setor gastou R$ 119.407,88 naquele mês, dos quais 94,64% foram salários. Pela portaria passaram cerca de 3.600 atendimentos; 1.166 pacientes chegaram à triagem e à consulta.

A mesma consulta foi custeada de duas formas. Pelo ABC, que reparte o gasto do setor entre as atividades e divide cada parcela pelo volume que passou por ela, a consulta saiu por R$ 85,10. Pelo TDABC, que cronometra cada etapa e cobra da consulta só o tempo que ela consumiu de fato, saiu por R$ 19,61, dos quais R$ 8,17 são a avaliação médica.

O expediente disponível do setor era de 365.352 minutos no mês e o atendimento consumiu 118.640, ou 32% da capacidade prática. Os outros 68% valiam R$ 80.632,80. O dinheiro foi gasto de qualquer jeito; o que muda entre um método e outro é quem carrega a conta. Custo por consulta não é um fato: é uma divisão, e o denominador é a agenda que compareceu.

Esse hospital não é um consultório, e a ressalva importa. Boa parte da ociosidade dele é de projeto, porque médico de plantão precisa estar na casa mesmo quando ninguém chega, e os próprios autores dizem isso ao explicar a diferença. E o tempo de consulta ali é um padrão de 25 minutos assumido pelos autores, que eles mesmos dizem poder não representar a duração real das consultas. O que viaja daqui é o mecanismo: quando a agenda esvazia, o custo por atendido sobe sem que nada tenha ficado mais caro.

O repasse é o que mais muda essa conta

Existe um jeito de a vaga vazia doer menos, e ele tem nome. Se quem atende recebe por consulta realizada, o repasse é variável de verdade: não houve consulta, não há repasse, e a margem que a falta leva embora encolhe na mesma proporção.

A conta é direta. Numa consulta de R$ 350,00 com repasse de 50% ao profissional, a margem cai de R$ 332,18 para cerca de R$ 157,00. Com 70% de repasse, para perto de R$ 87,00. O número que entra aí é o contrato da sua casa, e não o de ninguém: na tabela de gastos do consultório paulistano não aparece nenhuma remuneração médica, e por isso a folha inteira ficou do lado fixo.

Material caro faz o mesmo efeito, em menor escala. Christiane Alves Ferreira e Carlos Alfredo Loureiro custearam um centro público de especialidades odontológicas com sete consultórios em Sabará, em Minas Gerais, com dados de 2004, e publicaram nos Cadernos de Saúde Pública em 2008. Material odontológico ficou com 9,79% do custo anual do serviço e serviços de prótese com 6,29%, contra 66,36% de salários. Nas palavras dos autores, insumo e prótese somam um sexto da conta.

Um sexto é muito mais que 1%, e continua sendo um sexto. Mesmo na especialidade que gasta material a cada atendimento, a maior parte do que a clínica paga já estava paga quando a cadeira ficou vazia.

A conta da sua vaga vazia

Quatro passos, com os números da sua casa. Nenhum deles precisa de software de custos.

• Marque no extrato do mês o que some junto com o paciente. Material de consumo, repasse de quem atende, imposto sobre aquela receita, taxa do cartão, exame terceirizado. Aluguel, salário da recepção, sistema, luz, contador e a sua própria retirada ficam fora: eles não sabem quem faltou.
• Calcule a margem por tipo de atendimento, não uma média só. Particular, convênio, retorno e procedimento têm margens diferentes, e foi exatamente isso que o estudo paulistano revelou quando separou as modalidades. A média esconde o convênio que dá prejuízo.
• Multiplique pela sua taxa de falta, medida na sua agenda. A conta do mês é margem média vezes vagas ofertadas vezes taxa de falta. Use a taxa da sua clínica, porque a de qualquer estudo mede outra agenda, com outra regra de marcação.
• Compare o resultado com o preço de evitar a falta. Uma confirmação, uma ligação de véspera e a oferta da vaga liberada para quem está esperando custam centavos por tentativa. Do outro lado da balança está uma margem de três dígitos, e é essa razão que decide, não a sensação de que confirmar dá trabalho.

Quem faz essa conta uma vez costuma mudar duas decisões no mesmo dia: para de tratar o encaixe como favor e passa a tratar a agenda vazia como despesa.

O que essa evidência não diz

Os três trabalhos são estudos de caso, não amostras. Um consultório em São Paulo, um hospital filantrópico gaúcho e um centro público de odontologia mineiro não descrevem a clínica brasileira média, e nenhum deles se propõe a isso. Varremos por medição da margem de contribuição por consulta em clínica privada brasileira e não encontramos série nem amostra.

Os valores são de 2004, 2012 e 2017, e não se convertem para hoje. Preço de consulta, aluguel e salário mudaram em ritmos diferentes. O que atravessa o tempo é a razão entre as duas parcelas, não o número em reais.

A divisão entre fixo e variável é uma escolha de quem custeia, e a escolha do estudo paulistano puxa contra a nossa tese, não a favor. Dos R$ 3,63, R$ 2,90 são telefone, conta que a maioria das clínicas paga por assinatura, quase sem relação com o número de pacientes do mês. Classificado como fixo, o variável cai para R$ 0,73 por paciente.

Os mesmos autores avisam que os cálculos deles supõem que particular, convênio e retorno consomem o mesmo tanto de recurso por cabeça. Numa clínica em que o atendimento particular gasta mais material que o de convênio, o R$ 3,63 do particular seria maior que a média.

O imposto na margem é conta nossa, feita a partir da tabela de gastos e da receita publicadas no estudo: os autores tratam imposto como despesa e não o descontam da margem de contribuição. A alíquota observada ali é de um consultório específico em 2012, e o regime tributário da sua clínica pode ser outro.

A parcela de repasse é o buraco maior. Não encontramos medição brasileira publicada da fatia média que a clínica repassa a quem atende, então a conta do repasse fica com o contrato de cada casa. E a medição de insumo que abrimos é de serviço público odontológico de 2004: estética com produto caro por sessão, odontologia com prótese e exame com contraste podem ter proporções bem diferentes, que não medimos.

Perguntas rápidas

Quanto custa uma falta para a clínica?

Quase o preço inteiro da consulta. No consultório paulistano medido em 2012, o custo que sumia junto com o paciente era de R$ 3,63, ou 1% de uma consulta de R$ 350,00. Somando o imposto sobre aquela receita, a margem perdida numa vaga vazia foi de R$ 332,18, 94,9% do preço.

Qual é o custo real de uma consulta?

Depende de quem carrega a sala parada. No hospital gaúcho, a mesma consulta custou R$ 85,10 quando o gasto do setor foi dividido pelo volume atendido e R$ 19,61 quando só o tempo efetivamente consumido entrou na conta. A diferença de R$ 65,49 é capacidade ociosa, não atendimento.

Como calcular a margem de contribuição de uma consulta?

Pegue o preço e subtraia apenas o que existe por causa daquele atendimento: material de consumo, repasse do profissional, imposto sobre a receita e taxa de cartão. Aluguel, salários e sistema ficam de fora, porque continuam iguais com a sala cheia ou vazia. O que sobra é a margem da vaga.

Vale a pena encaixar paciente de última hora?

Pela conta de margem, sim, sempre que o encaixe couber no tempo já pago e não empurrar a agenda. A vaga comprada custa o mesmo ocupada ou vazia, e o gasto novo é o variável mais o imposto: R$ 3,63 e R$ 14,19 no consultório medido. O limite é a fila que ele cria para quem já estava marcado.

O repasse ao médico muda o custo de uma falta?

Muda de dono, não de tamanho. Com repasse de 50% sobre uma consulta de R$ 350,00, a margem que a falta leva cai de R$ 332,18 para cerca de R$ 157,00, e a outra metade do prejuízo passa a ser de quem atenderia. É o item que mais mexe nessa conta.

Referências

1. Ambrogini, E. B. de M.; Albuquerque, A. A. de; Souza, K. G. de. Aplicação dos principais métodos de custeio em um consultório médico. XXI Congresso Brasileiro de Custos, 2014.
2. Zanin, A.; Schio, N. da S.; Corazza, F.; Wernke, R. Custos hospitalares: aplicação dos métodos de custeio ABC e TDABC no processo de consulta médica. RAHIS, 2018.
3. Ferreira, C. A.; Loureiro, C. A. Custos para implantação e operação de serviço de saúde bucal na perspectiva do serviço e da sociedade. Cadernos de Saúde Pública, 2008.