Quantas consultas pagam o mês da clínica

Todo mês a clínica fatura e todo mês ela paga. Entre uma linha e outra existe um instante que quase ninguém sabe apontar: a consulta em que o mês parou de dever e passou a render.

Essa consulta tem nome, e a conta que a encontra cabe numa linha só.

As fontes deste artigo foram publicadas entre 1903 e 2016, e a mais antiga é a que desenhou o gráfico dessa conta. O ponto de equilíbrio não serve de meta. Ele serve de teste, e o que ele testa é o preço.

Este blog já mediu quanto custa o minuto de sala e já mostrou que a vaga vazia leva quase o preço inteiro. Aqui entra a metade que faltava: o custo que não se mexe, e quantas consultas ele exige por mês.

Quatro em cada dez não conhecem nenhum método de custo

Ademir Clemente, Ivanil Teles de Souza e Marinês Taffarel aplicaram questionário a uma amostra aleatória de 60 micro e pequenas empresas das regiões Sul e Sudeste de Curitiba, no primeiro semestre de 2010, e levaram o resultado ao XX Congresso Brasileiro de Custos.

Nenhuma das 60 aparece identificada como clínica, e o trabalho não abre o segmento de serviço, que responde por 23,33% da amostra. O retrato mais perto da saúde veio de Vitória, onde Marcia Sales, Carlos Roberto Vallim, Sabrina Sobrinho Barcellos e Ivone Fiorin ouviram 338 cirurgiões-dentistas de um universo de 1.783 e levaram o mapeamento ao XXII Congresso Brasileiro de Custos: 76% responderam que a decisão do consultório passa pela intuição.

Nenhum dos dois trabalhos pergunta sobre ponto de equilíbrio. O de Vitória chega perto, porque lista entre as ferramentas a gestão de custos e a decisão com base no custeio variável, que é o pai da conta. Varremos por medição brasileira do uso do ponto de equilíbrio em clínica médica e não encontramos nenhuma.

A conta tem quatro linhas

Custo fixo do mês dividido pela margem de uma consulta. O resultado é o número de consultas que zera o mês. As quatro linhas que entram aí:

• O custo fixo. Tudo o que a clínica paga com a agenda cheia ou vazia: aluguel, condomínio, folha da recepção, contador, sistema, luz, limpeza.
• O preço. O que cada tipo de atendimento cobra. Particular, convênio, retorno e procedimento são preços diferentes, e a média entre eles esconde o que interessa.
• O custo variável. O que só existe porque o paciente apareceu: material, taxa de cartão, imposto sobre aquela receita, repasse de quem atendeu.
• A margem. Preço menos custo variável. É o que cada consulta entrega para pagar o custo fixo, e num consultório medido em São Paulo ela foi de 94,9% do preço.

Num consultório da Zona Oeste, 57 pacientes de um lado e 47 do outro

Enrico Bueno de Moraes Ambrogini, Andrei Aparecido de Albuquerque e Kamyr Gomes de Souza levaram ao XXI Congresso Brasileiro de Custos, em novembro de 2014, o custeio de um consultório da Zona Oeste de São Paulo com cinco funcionários e dois médicos, um oftalmologista e um gastroenterologista. Os dados são de maio, junho e julho de 2012, e a última seção do trabalho faz exatamente esta conta.

O custo fixo médio dos três meses ficou em R$ 18.280,36 e foi dividido igualmente entre os dois, R$ 9.140,18 para cada, porque ocupam o mesmo número de horas. Com a proporção histórica entre particular e convênio (o retorno, que não era cobrado, ficou de fora da equação), o oftalmologista fecha em 21 pacientes particulares e 36 de convênio, 57 no total; o gastroenterologista, em 19 e 28, que são 47.

Duas coisas nessa conta pedem correção, e as duas empurram o número para o mesmo lado.

A primeira é a fórmula. O trabalho enuncia a regra certa, custo fixo dividido pela contribuição marginal por unidade, e resolve a equação com o preço: 350 vezes o número de particulares mais 50 vezes o de convênio, igual a R$ 9.140,18. Preço não é margem, e a diferença entre os dois é o custo variável que some junto com o paciente.

A segunda é o imposto. O custo fixo de R$ 18.280,36 saiu da média dos gastos menos a média dos custos variáveis, e nessa subtração o imposto ficou do lado fixo, apesar de o próprio quadro de classificação do trabalho tratá-lo como despesa. Imposto acompanha o faturamento: R$ 2.304,37 em maio sobre R$ 56.850,00 de receita, 4,053%. Uma conta que anda com a receita some com a consulta que não aconteceu, então ela pertence à margem.

Refeitas as duas, o custo fixo médio cai para R$ 15.991,03 e a margem entra no lugar do preço: R$ 332,18 na consulta particular do oftalmologista, R$ 44,34 na de convênio e menos R$ 3,63 no retorno, que não era cobrado e ainda consome material. Pelo mix médio dele, 35% de particulares, 60% de convênio e 5% de retorno, cada paciente que entra na sala vale R$ 142,69. O total corrigido cai quase no mesmo lugar do trabalho, 57 pacientes, por um caminho diferente: menos custo fixo de um lado, margem menor do outro.

Os dois dividem o mesmo aluguel, a mesma recepção e a mesma faxineira. Um cruza a linha em um quinto do próprio mês, o outro só em dois terços dele, e não é o preço que os separa: a consulta do gastroenterologista custava R$ 400,00, cinquenta reais mais cara.

Quando o ponto de equilíbrio não cabe na sala

Eduardo Regonha, Ricardo Rinaldi Baungartner e Marinho Jorge Scarpi implantaram um modelo de custos em três clínicas oftalmológicas do município de São Paulo e publicaram na Revista Brasileira de Oftalmologia. A primeira tem sete médicos, cinco consultórios e centro cirúrgico; a segunda, quinze médicos e quatro consultórios, sem centro cirúrgico; a terceira é um ambulatório dentro de um hospital, só SUS. Os dados são de setembro a novembro de 2003.

Na consulta, o custo fixo domina nas três: 57,3% do custo unitário na primeira, 59,0% na segunda e 99,5% na terceira, onde o médico recebe valor fixo e quase não existe custo variável.

Com a margem na mão, os autores calcularam de quanto cada uma precisava para cruzar a linha. Na Clínica 1, as consultas pediam 9% a mais de produção. Na Clínica 2, 809 consultas por mês teriam que virar 1.862, um aumento de 130% que colocaria a casa em 88% da capacidade máxima de 2.112 consultas.

Na Clínica 3, a conta não fecha de jeito nenhum.

Os autores chamam a situação de impossível de se atingir e a atribuem às remunerações do sistema público. Quando o número que a conta pede é maior que a agenda que a clínica tem, o problema deixou de ser esforço. Atender mais não conserta tabela que não paga.

O mesmo trabalho mostra o outro lado do custo fixo. A Clínica 1 fez 291 campimetrias por mês, na média dos três meses, e o exame saiu por R$ 15,82 de custo fixo unitário; a Clínica 2 fez 37, e o mesmo exame saiu por R$ 103,86. A segunda rodava a 38% da capacidade, com 62% de ociosidade.

A conta nasceu como teste de preço

Em dezembro de 1903, o engenheiro Henry Hess publicou na Engineering Magazine a instrução que virou o gráfico: em vez de partir do zero, a linha de custo parte da despesa fixa, e aí ela cruza a linha da receita em algum ponto. No exemplo dele, o cruzamento acontecia com 26 homens empregados e cerca de 350 toneladas produzidas. Abaixo disso, prejuízo.

Hess não escreveu break-even uma vez sequer no artigo. Ele escreveu a crossing, um cruzamento. E o uso que deu ao gráfico é o que interessa a quem toca clínica:

Em tempos de concorrência muito apertada, ou melhor, sempre, é útil saber que preço médio precisa ser obtido para equilibrar os custos.

Com 90 homens produzindo cerca de 1.220 toneladas, um preço médio de US$ 0,70 por hora de trabalho cobria a conta da fábrica. Com encomendas em carteira para só 400 toneladas, o preço tinha que subir para US$ 0,94. O gráfico tem mais de cento e vinte anos e responde à mesma pergunta que a clínica faz hoje: dado o volume que existe, qual preço fecha.

Duas clínicas, duas contas opostas

Marilia Martins Sant'Anna, Janaína Garcia Abruzzi, Neusa Piacentini e Mauricio Farias Cardoso analisaram sete meses de uma clínica de vacinação do Rio Grande do Sul, de janeiro a julho de 2012, e publicaram na Revista de Informação Contábil. Receita bruta de R$ 436.001,75, custo variável de R$ 235.326,39 e margem de contribuição de 46,03% da receita.

No consultório médico paulistano, o que sumia com o paciente numa consulta de R$ 350,00 eram R$ 3,63 de custo variável e R$ 14,19 de imposto, e sobravam 94,9% do preço. Na clínica de vacinação, mais da metade de cada real faturado vai embora com a dose aplicada. A mesma palavra cobre duas estruturas de custo opostas.

A vacinação cruzou a linha ao faturar R$ 181.360,87, 41,6% da receita do período, o equivalente a 3.544 dos serviços prestados. É outro regime: com margem baixa, a conta exige volume; com margem alta, poucas consultas pagam o mês e quase tudo o que vem depois delas vira resultado.

A conta da sua clínica, em quatro passos

Os números abaixo são exemplo desta casa, não medição de clínica nenhuma. A conta, essa é a mesma dos três trabalhos que a fizeram: o consultório paulistano, as clínicas oftalmológicas e a clínica de vacinação.

• Some o que não some. Aluguel e condomínio R$ 6.000,00, duas recepcionistas com encargos R$ 9.400,00, contador R$ 900,00, sistema de agenda R$ 600,00, luz, água e internet R$ 1.100,00, limpeza e manutenção R$ 1.000,00, marketing contratado R$ 3.000,00. Custo fixo do mês: R$ 22.000,00.
• Ache a margem de uma consulta. Consulta de R$ 300,00, menos R$ 4,00 de material, menos 2% de taxa de cartão (R$ 6,00), menos 6% de imposto sobre aquela receita (R$ 18,00). Margem de R$ 272,00.
• Divida uma pela outra. R$ 22.000,00 divididos por R$ 272,00 dão 80,9. São 81 consultas para o mês empatar, e a 82ª é a primeira que entra inteira.
• Compare com a agenda que existe. Vinte e dois dias úteis com oito vagas por dia são 176 vagas, e as 81 consultas caem no décimo primeiro dia útil se o fluxo for parelho, porque dez dias a oito vagas dão 80. Elas ocupam 46% da agenda, e o teto de vagas tem conta própria.

Esse último cenário é o da Clínica 3 de São Paulo em versão privada, e ele não se resolve com esforço da recepção. Ou o preço sobe, ou o repasse muda, ou o custo fixo desce.

O que essa evidência não diz

São cinco trabalhos brasileiros, e três deles são estudos de caso: um consultório, três clínicas oftalmológicas e uma clínica de vacinação. Os outros dois são levantamento por questionário, um com 60 micro e pequenas empresas de dois bairros de Curitiba e outro com 338 cirurgiões-dentistas de Vitória, que é odontologia e não medicina. Nenhum descreve a clínica brasileira média, e nenhum se propõe a isso.

Os valores em reais são de 2003 e de 2012 e não se convertem para hoje. O que atravessa o tempo é a razão entre as parcelas, não o número.

O ponto de equilíbrio do consultório paulistano não inclui o que os dois médicos levam para casa. A tabela de gastos do trabalho não tem linha de pró-labore nem de remuneração médica: os cinco salários são das secretárias, da faxineira e do contador. O número cobre a estrutura, e a retirada dos donos vem depois dele.

A divisão entre fixo e variável é escolha de quem custeia, e ela muda o resultado. No consultório paulistano, R$ 2,90 dos R$ 3,63 variáveis são telefone, conta que quase toda clínica paga por assinatura; classificado como fixo, o variável cai para R$ 0,73 por paciente e o ponto de equilíbrio se mexe junto.

A correção do imposto e o recálculo pela margem são contas nossas sobre as tabelas publicadas. O mesmo quadro do trabalho classifica como despesa outras quatro contas, e nós as deixamos dentro do custo fixo porque elas não somem quando o paciente falta: FGTS, TV a cabo, revistas e uma linha de objetiva. E a alíquota de 4,053% é a de maio de 2012 naquele consultório; junho e julho deram 4,096% e 4,094%.

Empatar no papel também não é ter o dinheiro na conta, porque o lucro não paga a folha do dia 5. E não encontramos preço médio medido da consulta particular no Brasil em fonte pública. A Pesquisa Anual de Serviços do IBGE, que publica aluguel e folha contra a receita de sete segmentos, não cobre a saúde: o setor está fora do escopo dela. Os R$ 350,00 e R$ 400,00 usados aqui são de um consultório em 2012.

Perguntas rápidas

O que é ponto de equilíbrio numa clínica?

É o número de consultas que cobre o custo fixo do mês, aquele que a clínica paga com a agenda cheia ou vazia. Abaixo dele o mês dá prejuízo; acima, cada consulta entra quase inteira. No consultório paulistano medido em 2012, o custo fixo médio era de R$ 18.280,36 por mês, R$ 9.140,18 para cada um dos dois médicos.

Como calcular o ponto de equilíbrio de uma clínica?

Divida o custo fixo do mês pela margem de contribuição de uma consulta. A margem é o preço menos o que só existe porque o paciente veio: material, taxa de cartão, imposto e repasse de quem atende. No exemplo desta casa, R$ 22.000,00 de custo fixo divididos por R$ 272,00 de margem dão 81 consultas.

Quantas consultas pagam o custo fixo de um consultório?

Depende da margem e do mix. No consultório paulistano medido em 2012, refeita a conta com a margem no lugar do preço, o oftalmologista cobria a metade dele do custo fixo com 56 pacientes de 283 atendidos no mês; o gastroenterologista, com 50 de 74. Mesmo aluguel, exposições diferentes.

O que entra no custo fixo da clínica?

Tudo o que não muda quando um paciente falta: aluguel, condomínio, IPTU, folha da recepção, contador, sistema, luz, limpeza. Nas três clínicas oftalmológicas de São Paulo, o custo fixo respondeu por 57,3%, 59,0% e 99,5% do custo de uma consulta, e o 99,5% é do ambulatório onde o médico recebe valor fixo e quase nada varia com o atendimento.

O ponto de equilíbrio inclui a retirada do dono?

O ponto de equilíbrio só inclui a retirada do dono se você a somar ao custo fixo. O cálculo do consultório paulistano cobre a estrutura e nada do que os dois médicos ganham, porque a tabela de gastos não tem pró-labore. Com a retirada dentro do custo fixo, o número de consultas sobe na mesma proporção.

E se o ponto de equilíbrio for maior que a agenda?

Aí a conta está dizendo que o preço não fecha. Foi o que aconteceu com o ambulatório do SUS medido em São Paulo: precisaria de 3.717 consultas por mês numa estrutura que comporta 1.584. Nesse caso mexe-se em preço, em repasse ou em custo fixo, porque volume não alcança.

Referências

1. Hess, H. Manufacturing: Capital, Costs, Profits and Dividends. The Engineering Magazine, 1903.
2. Clemente, A.; Souza, I. T. de; Taffarel, M. Gestão de custos nas micro e pequenas empresas das regiões sul e sudeste de Curitiba. XX Congresso Brasileiro de Custos, 2013.
3. Ambrogini, E. B. de M.; Albuquerque, A. A. de; Souza, K. G. de. Aplicação dos principais métodos de custeio em um consultório médico. XXI Congresso Brasileiro de Custos, 2014.
4. Sant'Anna, M. M.; Abruzzi, J. G.; Piacentini, N.; Cardoso, M. F. Análise de custo, volume e lucro na prestação de serviço: um estudo de caso em uma clínica de vacinação. Revista de Informação Contábil, 2015.
5. Sales, M.; Vallim, C. R.; Barcellos, S. S.; Fiorin, I. Gestão de consultórios e clínicas odontológicas na cidade de Vitória: um mapeamento para entender as necessidades dos gestores. XXII Congresso Brasileiro de Custos, 2015.
6. Regonha, E.; Baungartner, R. R.; Scarpi, M. J. Análise de custos para clínicas oftalmológicas. Revista Brasileira de Oftalmologia, 2016.