Quanto deve durar uma consulta na sua agenda

Abra o seu sistema de agenda e olhe o intervalo entre um paciente e o seguinte. Quinze minutos, quase sempre. Vinte, se a especialidade pediu.

Ninguém na clínica sabe dizer de onde saiu esse número.

As fontes deste artigo foram publicadas entre 2002 e 2017. Os quinze minutos da sua agenda não vieram de um estudo de consulta, vieram de uma tabela de capacidade de produção. E a cadeia dá pra seguir documento por documento.

Os quinze minutos vieram de uma tabela de faturamento

O Caderno 1 de Critérios e Parâmetros Assistenciais do Ministério da Saúde conta a origem (Ministério da Saúde, 2017). Em 1982 o INAMPS editou a Portaria 3.046, que criou os parâmetros de produtividade, quer dizer, o número de consultas por médico por hora, destinados a estimar a capacidade de produção de serviços das instituições contratadas.

Leia de novo o fim da frase. O parâmetro nasceu para dimensionar quanto uma instituição contratada podia produzir e cobrar.

Vinte anos depois a Portaria 1.101 atualizou a tabela e pôs o número por escrito, num quadro chamado capacidade de produção, em consultas, de alguns recursos humanos na área de saúde (Ministério da Saúde, 2002).

A nota que vem logo abaixo do quadro diz que os dados podem sofrer variações de acordo com convenções sindicais, dissídios coletivos das respectivas categorias profissionais e políticas de saúde do gestor. Nem o quadro nem a nota citam medição de duração de consulta.

E o Ministério da Saúde já escreveu o veredito sobre a própria tabela. O Caderno de 2017 diz que a Portaria 1.101 reproduziu a lógica de pagamento por procedimentos e de parâmetros voltados à indução do crescimento de alguns serviços e inibição de outros, sem basear-se em evidências científicas acerca do volume de serviços necessários.

Sem basear-se em evidências científicas acerca do volume de serviços necessários para o controle de condições de saúde específicas e para o atendimento às necessidades de saúde da população.

Isso não torna quinze minutos um número ruim. Torna ele um número sem lastro clínico, herdado de uma conta de produção. Quem repete sem saber disso está seguindo régua de faturamento achando que segue protocolo.

Passo 1. Cronometre antes de decidir

Vania dos Santos e Sandra Nitrini cronometraram 480 consultas em dezesseis unidades de saúde de Ribeirão Preto, marcando o período em que o paciente permanecia no consultório e parando o cronômetro quando o médico se ausentava (Revista de Saúde Pública, 2004). A coleta do tempo é de 1996.

O jeito de medir decide o número, e a maior revisão do assunto avisa disso. Greg Irving, Ana Luisa Neves, Hajira Dambha-Miller, Ai Oishi, Hiroko Tagashira, Anistasiya Verho e John Holden juntaram 111 publicações de 67 países, cobrindo mais de 28 milhões de consultas de atenção primária (BMJ Open, 2017). Os métodos que encontraram vão de cronômetro e vídeo a prontuário eletrônico, mensagem de texto e o médico chutando de memória.

A conta mais fácil é a que mente. A revisão registra que estimar a duração dividindo o tamanho da sessão pelo número de pacientes atendidos costuma superestimar a consulta, porque enfia o trabalho administrativo dentro dela. É a mesma armadilha de denominador que aparece em Como calcular a taxa de falta da sua clínica, e ela reaparece aqui vestida de relógio.

Cronômetro na porta do consultório, dez consultas por médico, num dia comum. Some depois quanto tempo o médico gasta entre uma e outra, que é a parte que a agenda esquece de reservar.

Passo 2. Olhe o desvio, não a média

Myriam Deveugele, Anselm Derese, Atie van den Brink-Muinen, Jozien Bensing e Jan De Maeseneer analisaram consultas em vídeo de 190 médicos de família e 3.674 pacientes em seis países europeus (BMJ, 2002). A média geral foi de 10,7 minutos.

O desvio padrão foi de 6,7.

Um desvio de dois terços da média quer dizer que a consulta típica não existe. Entre os países, a média foi de 7,6 minutos na Alemanha, 7,8 na Espanha, 9,4 no Reino Unido, 10,2 na Holanda, 15,0 na Bélgica e 15,6 na Suíça. Dentro de cada um, o desvio ficou entre 4,0 e 8,7 minutos, sempre perto da metade da própria média.

A revisão de Irving mostra a mesma coisa em escala maior: a média por país vai de 48 segundos em Bangladesh a 22,5 minutos na Suécia, e dezoito países que somam cerca de metade da população mundial têm média de cinco minutos ou menos.

O Brasil aparece cinco vezes na tabela, com médias entre 5,5 e 8,3 minutos, todas vindas de estudos de uso de medicamentos em rede pública, não de pesquisa de agenda. O 8,3 é o de Ribeirão Preto, e a revisão registra amostra de 3.326, que no artigo original é o número de receitas de clínicos, não de consultas cronometradas. Essas foram 480.

Passo 3. Quem manda no relógio é o paciente

O estudo europeu decompôs a variação da duração em três níveis: o país, o médico e o paciente. O resultado desmonta a ideia de que a duração é uma escolha da clínica.

O paciente pesa mais que o médico e o país somados quase se igualam a ele. E o estudo achou o que estica: consultas em que médico e paciente consideravam importantes os aspectos psicossociais duraram mais que as estritamente biomédicas, com a percepção do médico pesando mais que a do paciente.

Traduzido para a agenda: o slot único obriga a média a atropelar a cauda. Quem chega com um problema só sobra tempo, quem chega com quatro empurra o atraso para o resto do dia, e o preço aparece na sala de espera (A espera começa quando o paciente chega).

Passo 4. Escolha quantos tamanhos, não quantos minutos

A pergunta que a evidência sustenta não é quantos minutos dura a consulta. É quantos tamanhos de consulta a sua agenda tem, e quem decide o tamanho na hora de marcar.

Dois tamanhos resolvem a maior parte: o curto para retorno de rotina, resultado de exame e renovação, e o longo para primeira consulta, paciente com várias queixas e o que a recepção souber que costuma estourar. A régua da escolha é o que o paciente traz, não o relógio.

Quem separa isso ganha duas coisas de uma vez: para de espremer o caso complexo e para de deixar dez minutos parados no caso simples. Mas convém saber o tamanho do prêmio antes de reformar a agenda inteira, porque ele é menor do que parece.

O minuto a mais não compra o que você acha

Andrew Wilson e Sue Childs juntaram os ensaios que testaram mudar a duração da consulta: seis artigos descrevendo quatro ensaios, todos no Reino Unido, todos com fraqueza metodológica, sobretudo por alocação não aleatória dos pacientes (British Journal of General Practice, 2006). Alterar o tamanho do horário marcado produziu mudanças modestas na duração real da consulta.

Não houve diferença consistente em reconhecimento de problema, exame, prescrição, encaminhamento ou pedido de exame. Houve alguma evidência de que a pressão era aferida com mais frequência e o tabagismo discutido mais vezes quando havia mais tempo. Nenhuma das intervenções mudou a satisfação do paciente.

Natasha Elmore, Jenni Burt, Gary Abel, Frances Maratos, Jane Montague, John Campbell e Martin Roland foram atrás da mesma pergunta com 440 consultas gravadas em vídeo em treze clínicas inglesas, cruzando a duração com o questionário de experiência respondido pelo paciente (British Journal of General Practice, 2016). Não acharam associação nenhuma com comunicação, confiança no médico ou satisfação geral, com p acima de 0,3 nas três.

Consulta mais longa não compra satisfação, e os próprios autores dizem que o motivo para alongar é outro. Elmore e colegas fecham o artigo dizendo que consultas mais longas podem ser necessárias para efetividade clínica e segurança, aspectos que o questionário de experiência não enxerga.

A evidência observacional puxa nessa direção. A revisão anterior da mesma dupla, com treze artigos descrevendo dez estudos, achou diferenças consistentes de processo e desfecho entre médicos que consultam em ritmos diferentes: quem procura um médico que passa mais tempo com ele tem mais chance de sair de uma consulta que inclui elementos importantes do cuidado (British Journal of General Practice, 2002). Os autores mesmos avisam que a duração média pode ser só um marcador de outros atributos do médico.

O que essa evidência não diz

Quase tudo que foi medido é atenção primária, e a maior parte é pública: rede municipal em Ribeirão Preto, medicina de família em seis países europeus, clínicas inglesas. Consultório particular brasileiro com duração de consulta cronometrada e publicada, não encontramos.

Os quatro ensaios de duração são todos do Reino Unido, todos curtos e todos com problema de alocação. A conclusão dos revisores é literal: os achados não dão evidência suficiente para apoiar nem para resistir a uma política de alterar a duração das consultas. Isso é diferente de dizer que alongar não funciona.

E as associações de sistema da revisão de Irving, entre duração e gasto per capita ou internação por diabetes, saem de regressões com cinco a vinte e três observações, uma por país. Servem de pano de fundo e não de argumento para a sua agenda.

O que atravessa tudo isso e vale para qualquer consultório é mais simples: a duração que está no seu sistema hoje é uma herança, e a que o seu cronômetro mede é um dado. Trocar uma pela outra é uma tarde de trabalho.

Perguntas rápidas

Quanto tempo deve durar uma consulta médica?

Não encontramos número certo publicado. A média nacional medida vai de 48 segundos a 22,5 minutos entre 67 países, e no Brasil os estudos disponíveis ficaram entre 5,5 e 8,3 minutos em rede pública. Os quinze minutos usuais vêm de um parâmetro de produção do Ministério da Saúde, não de evidência clínica.

De onde vieram os 15 minutos por consulta?

Da Portaria 1.101 de 2002, quadro G.1, que atribui ao médico de 20 horas semanais quatro consultas por hora. Ela atualizou a Portaria 3.046 de 1982, do INAMPS, criada para estimar a capacidade de produção de instituições contratadas. O Ministério escreveu em 2017 que aquela lógica não se baseou em evidências científicas.

Consulta mais longa deixa o paciente mais satisfeito?

Pelo que foi medido, não. Em 440 consultas gravadas em treze clínicas inglesas, a duração não teve associação com comunicação, confiança ou satisfação, com p acima de 0,3 nas três medidas. Os quatro ensaios que alteraram o tamanho do horário também não mudaram a satisfação.

Como eu meço a duração real na minha clínica?

Cronômetro na entrada e na saída do consultório, umas dez consultas por médico, num dia comum. Não divida o tempo do turno pelo número de pacientes: essa conta superestima a consulta porque inclui o trabalho administrativo, e a revisão do BMJ Open aponta o erro nominalmente.

Devo ter mais de um tamanho de consulta na agenda?

É a decisão que a evidência sustenta melhor. O paciente responde por 55% da variação na duração, então um tamanho único aperta o caso complexo e desperdiça no simples. Dois tamanhos, escolhidos pelo que o paciente traz na marcação, cobrem a maior parte da agenda.

Referências

1. Deveugele, M.; Derese, A.; van den Brink-Muinen, A.; Bensing, J.; De Maeseneer, J. Consultation length in general practice: cross sectional study in six European countries. BMJ, 2002.
2. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.101, de 12 de junho de 2002. Ministério da Saúde, 2002.
3. Wilson, A.; Childs, S. The relationship between consultation length, process and outcomes in general practice: a systematic review. British Journal of General Practice, 2002.
4. Santos, V.; Nitrini, S. M. O. O. Indicadores do uso de medicamentos prescritos e de assistência ao paciente de serviços de saúde. Revista de Saúde Pública, 2004.
5. Wilson, A.; Childs, S. The effect of interventions to alter the consultation length of family physicians: a systematic review. British Journal of General Practice, 2006.
6. Elmore, N.; Burt, J.; Abel, G.; Maratos, F. A.; Montague, J.; Campbell, J.; Roland, M. Investigating the relationship between consultation length and patient experience: a cross-sectional study in primary care. British Journal of General Practice, 2016.
7. Irving, G.; Neves, A. L.; Dambha-Miller, H.; Oishi, A.; Tagashira, H.; Verho, A.; Holden, J. International variations in primary care physician consultation time: a systematic review of 67 countries. BMJ Open, 2017.
8. Ministério da Saúde. Critérios e parâmetros assistenciais para o planejamento e programação de ações e serviços de saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde: Caderno 1. Ministério da Saúde, 2017.