O paciente não compara preço, ele pergunta

Quanto custa a consulta. A pergunta chega no WhatsApp da clínica todo dia, às vezes vinte vezes por dia, e quase sempre é a primeira coisa que a pessoa escreve.

A casa trata a resposta como decisão de estratégia: publicar a tabela ou não publicar, deixar o valor no site ou guardar para o balcão, responder na hora ou pedir o telefone e ligar depois. É uma discussão cara, porque acontece exatamente no ponto em que a clínica já gastou para o contato chegar (e ela sabe quanto gastou) e já sabe quanto esse paciente devolve enquanto fica.

Existe medição sobre isso, e ela desmonta os dois lados da discussão. As fontes deste artigo foram publicadas entre 1942 e 2022, com uma exceção declarada mais adiante, e a mais antiga é uma lei brasileira que quase ninguém cita.

A tabela de preços foi proibida aqui, e caiu em duas etapas

O Decreto-Lei nº 4.113, de 14 de fevereiro de 1942, regula a propaganda de médicos e cirurgiões dentistas e lista o que não se pode anunciar. O parágrafo 2º do artigo 1º diz o que fica de fora dessa lista (Presidência da República, 1942):

Não se compreende nas proibições deste artigo anunciar o médico ou o cirurgião dentista seus títulos científicos, o preço da consulta, referências genéricas à aparelhagem [...]

Anunciar o preço da consulta é lícito por lei federal desde 1942. Sessenta e nove anos depois, o Anexo I da Resolução CFM nº 1.974/2011 listou, entre as proibições gerais da publicidade médica, divulgar preços de procedimentos, modalidades aceitas de pagamento ou parcelamento e eventuais concessões de descontos como forma de estabelecer diferencial na qualidade dos serviços (CFM, 2011). Essa resolução alcançava a conversa de hoje por escrito: na redação que a Resolução CFM nº 2.126/2015 deu ao artigo 13, o parágrafo 1º lista o WhatsApp entre as mídias sociais reguladas (CFM, 2015).

Em 2017 a proibição ganhou geografia. A Resolução CFM nº 2.170/2017, que define as clínicas ambulatoriais e as chamadas clínicas populares como empresas médicas, permitiu no artigo 5º a divulgação, de forma interna, dos valores de consultas, exames e procedimentos, e vedou no parágrafo único os anúncios publicitários de qualquer natureza com indicação de preços de consultas e formas de pagamento que caracterizem concorrência desleal, comércio e captação de clientela (CFM, 2017). Preço na parede da sala de espera, sim. Preço no anúncio, não. A exposição de motivos da mesma resolução explica por quê: a divulgação em qualquer mídia ou panfleto em desacordo com a resolução de 2011 e com o artigo 58 do Código de Ética Médica continuava vedada, porque caracterizaria exercício mercantilista da medicina.

O que derrubou essa parte não foi debate ético. A Resolução CFM nº 2.226/2019 revogou os artigos 4º e 5º e o parágrafo único da anterior, e o texto dela cita entre os considerandos o Inquérito Administrativo nº 08700.005969/2018-29, instaurado no Conselho Administrativo de Defesa Econômica para apurar eventual ação do próprio CFM contra o uso de cartões de desconto pelos médicos e a publicidade de preços, mais uma notícia de fato em trâmite no Ministério Público Federal (CFM, 2019). O conselho recuou nomeando o inquérito.

A proibição geral, a de 2011, ficou de pé por mais quatro anos. Quem a revogou foi a Resolução CFM nº 2.336/2023, que entrou em vigor 180 dias depois de publicada e é a única fonte deste artigo de fora da janela de 2022 (CFM, 2023). Desde 2024 o valor da consulta pode ser anunciado, e o Código de Ética Médica obriga o médico a combinar o custo antes. O inciso VI do artigo 9º da resolução nova permite ao médico informar sobre valores de consultas, meios e formas de pagamento; e o artigo 61 do Código de Ética Médica veda deixar de ajustar previamente com o paciente o custo estimado dos procedimentos (CFM, 2018).

Na odontologia a história não terminou. O inciso I do artigo 44 do Código de Ética Odontológica (Resolução CFO-118/2012) ainda põe na mesma frase publicidade enganosa, abusiva, imagens de antes e depois e anúncio com preços, serviços gratuitos e modalidades de pagamento (CFO, 2012). A clínica brasileira não deixou de publicar preço por estratégia: por treze anos a regra do próprio conselho pôs o preço na lista das proibições.

Quando deram a tabela pronta, quase ninguém abriu

Nos Estados Unidos, onde a tabela de preço circula há décadas, dois grandes empregadores contrataram uma ferramenta de comparação, o Truven Treatment Cost Calculator, e a ofereceram a todos os funcionários entre 2011 e 2012. Rebecca Gourevitch, Sunita Desai, Andrew Hicks, Laura Hatfield, Michael Chernew e Ateev Mehrotra contaram quem entrou nos doze meses seguintes (Inquiry, 2017).

São 7.885 famílias que usaram alguma vez, 854 que usaram três vezes ou mais e 5.542 que entraram uma vez e nunca mais. Os picos de acesso seguiram as campanhas internas de divulgação e murcharam junto com elas.

O gasto seguiu o mesmo caminho. Sunita Desai e os mesmos coautores compararam 148.655 funcionários que receberam a ferramenta com 295.983 de outras empresas que não receberam (JAMA, 2016). O gasto ambulatorial médio subiu de US$ 2.021 para US$ 2.233 em quem tinha a ferramenta e de US$ 1.985 para US$ 2.138 no grupo de comparação. Ajustado, a ferramenta acompanhou US$ 59 a mais por ano (IC 95%, US$ 25 a US$ 93), não a menos.

Só três em cem chegam a comparar

Ateev Mehrotra, Katie Dean, Anna Sinaiko e Neeraj Sood levaram a pergunta ao público. Em fevereiro e março de 2015, um painel nacional americano respondeu sobre o último atendimento recebido; o recorte de quem teve algum desembolso do próprio bolso ficou em 1.904 respondentes, ponderados para 1.664 (Health Affairs, 2017).

Buscaram saber quanto iam gastar 12,8% deles; 10,0% cogitaram procurar outro prestador e 3,0% chegaram a comparar. Só 22% acham provável que o mais caro entregue mais qualidade.

Quem pesquisou preço não usou site: 63% ligaram para o próprio prestador. Outros 25% abriram algum site do plano, do empregador ou público, e 9% ligaram para o plano de saúde.

O motivo de não comparar está medido, e é o mesmo que já apareceu aqui quando o assunto era captação: entre quem não cogitou outro prestador, 77% disseram que era porque já tinham ido àquele prestador antes (o paciente já tem uma clínica). Quem foi a um prestador novo comparou custo em 8% dos casos; quem voltou ao mesmo, em 2%. A conta de comparar preço é do paciente novo, e mesmo nele ela é de oito em cem.

Onde a busca de preço paga, o valor é grande

Christopher Whaley e coautores cruzaram buscas de preço com sinistros de 502.949 pessoas de dezoito empregadores americanos, entre 2010 e 2013, na plataforma Castlight (JAMA, 2014). Quem pesquisou antes pagou menos, e o tamanho desse menos depende inteiramente do que estava sendo comprado.

Em percentual, 13,15% na imagem avançada e 1,02% na consulta. Na consulta de paciente novo, que é a mais cara de conseguir, a diferença foi de 2,40%, ou US$ 3,29. Pesquisar preço de consulta rende troco; pesquisar preço de exame rende dinheiro.

Duas ressalvas viajam com esses números. Cinco dos sete autores eram funcionários da Castlight, um era consultor pago dela e outro estava no conselho de administração: é o fabricante medindo a própria ferramenta. E o desenho compara quem pesquisou com quem não pesquisou, sem sorteio; antes de a plataforma existir, quem viria a pesquisar já pagava 4,11% mais em exame de laboratório e 5,57% mais em imagem.

Informação sozinha não move ninguém

O teste mais limpo do assunto separou as duas coisas na mesma população. A Safeway, rede americana de supermercados, liberou a ferramenta de preço aos funcionários em agosto de 2010 e, no ano seguinte, passou a reembolsar exames só até um teto, deixando a diferença com quem escolhesse o lugar mais caro. Christopher Whaley, Timothy Brown e James Robinson mediram os dois momentos contra a população de outra seguradora (American Journal of Health Economics, 2019).

Oferecer a informação não moveu nada; mudar quem paga a diferença moveu 27%. E não é que faltasse dinheiro em jogo: a Safeway já tinha plano com franquia de US$ 1.200 quando a ferramenta chegou. O bolso do funcionário já doía, e ele continuou não comparando.

Onde a transparência funcionou de fato, quem se mexeu foi o outro lado do balcão. No site público de New Hampshire, aberto a todo segurado privado do estado, a adesão foi de 8% e mesmo assim o desembolso dos pacientes caiu 5% no período de cinco anos, chegando a 11% no quinto ano, porque prestador e seguradora renegociaram preço sabendo que ele estava exposto (The Review of Economics and Statistics, 2019). Publicar preço mexe no preço da praça. Quem confia nisso para mudar a escolha de um paciente por vez está esperando o efeito errado.

A pergunta chega pelo telefone, e a casa erra a resposta

Se o paciente liga em vez de comparar, a medição que mais interessa é outra: o consultório consegue responder? Brendan Saloner, Lisa Cope, Katherine Hempstead, Karin Rhodes, Daniel Polsky e Genevieve Kenney treinaram entrevistadores para ligar como pacientes novos a consultórios de atenção primária em dez estados americanos, em 2014, e pedir o preço da consulta em 7.865 ligações (Journal of General Internal Medicine, 2017). Entre as ligações em que a consulta chegou a ser oferecida, quem se apresentou como pagante do próprio bolso recebeu um preço em 89,2% delas; quem disse ter plano do empregador, em 61,8%.

Anchita Batra e Molly Candon repetiram a auditoria em 2016, com 5.988 ligações em dez estados (Inquiry, 2022). Das ligações, 61% conseguiram alguma informação de preço da consulta, e só 30% conseguiram o preço exato. Consultório pequeno e independente respondeu mais que clínica grande integrada a rede.

Quem paga do próprio bolso quase sempre recebe um preço, e no conjunto das ligações só três em dez saem com o preço exato. Numa auditoria anterior da mesma equipe, com ligações de 2012 e 2013, o valor médio cotado ao paciente sem seguro foi de US$ 160, e só 18% ouviram que podiam levar menos que o valor cheio e acertar o resto depois (Health Affairs, 2015). E do lado de cá do balcão a ligação já é frágil por conta própria: quem liga e não consegue falar (some antes de virar paciente).

Aqui a regra brasileira e a evidência apontam para o mesmo lugar. O artigo 61 do Código de Ética Médica manda ajustar previamente o custo estimado; o parágrafo único do artigo 19 do Código de Ética Odontológica manda comunicar previamente ao paciente os custos dos honorários; e o artigo 40 do Código de Defesa do Consumidor obriga o fornecedor de serviço a entregar orçamento prévio discriminado, com validade de dez dias salvo estipulação em contrário, que passa a obrigar as duas partes depois de aprovado (Presidência da República, 1990). Nenhum dos três manda publicar tabela. Os três mandam combinar antes.

O preço que você cobra muda o que o paciente sente

A outra metade da pergunta é menos discutida na clínica e tem evidência melhor. Rebecca Waber, Baba Shiv, Ziv Carmon e Dan Ariely recrutaram em 2006, por anúncio na internet, 82 voluntários saudáveis em Boston (JAMA, 2008). Todos receberam a mesma pílula de placebo, apresentada por folheto como um analgésico opioide recém-aprovado. Metade soube que o comprimido custava US$ 2,50; a outra metade, que ele estava com desconto para US$ 0,10, sem explicação nenhuma para o desconto. Os choques elétricos no punho, calibrados pela tolerância de cada participante, vieram duas vezes: antes e depois da pílula.

O número não diz que a dor caiu 85,4%: diz quantas pessoas de cada grupo tiveram alguma redução média depois da pílula. Nos 50% de choques mais dolorosos, foram 80,5% contra 56,1%. São 82 pessoas saudáveis, dor de laboratório e um comprimido, não uma consulta, e a transposição para clínica é nossa, não dos autores.

O passo seguinte, o de que cobrar mais faz o paciente perceber mais qualidade, é o que não se sustenta. Brad Beauvais e coautores cruzaram o quanto 2.744 hospitais americanos cobravam acima do próprio custo com a nota de experiência do paciente (Healthcare, 2020), com a razão entre cobrança e custo medida no exercício de 2016 e a nota no de 2018: quanto maior a razão, pior a nota de experiência, com coeficiente de 1,13 negativo e p abaixo de 0,001. A associação com a nota de cuidado clínico é positiva e não significativa, com p de 0,096. Fora da saúde a conta é parecida: em 210 testes de produto de uma revista de consumo austríaca entre 2004 e 2007, o preço só previu a qualidade julgada por especialistas em 19% dos testes, e na categoria de saúde e cosméticos a correlação foi de 0,06 (Journal of Consumer Policy, 2010).

O preço não é prova de qualidade, mas é promessa de expectativa, e a expectativa cobra a entrega. Serve como argumento contra descontar por descontar. Não serve como argumento para cobrar mais.

O que não achamos medido por aqui

Não encontramos medição brasileira de paciente comparando preço antes de escolher onde se tratar. A Pesquisa Nacional de Saúde de 2019 pergunta se a pessoa pagou, onde procurou atendimento e se o serviço era público ou privado, e nunca por que ela escolheu aquele lugar: no questionário inteiro dos moradores, a palavra preço aparece uma única vez, e é numa pergunta sobre conseguir fazer compras para o domicílio (IBGE, 2019).

O retrato mais próximo é pequeno e antigo. Gleidson Reis entrevistou 22 pacientes em salas de espera de consultórios odontológicos particulares do centro de Uberlândia, entre 11 de setembro e 8 de dezembro de 2009, e mapeou os atributos que eles citavam ao escolher o dentista (Universidade Federal de Uberlândia, 2010). Referências recebeu 22 citações e preço, 13. São citações, não pessoas, e a amostra é pequena e não probabilística: serve para levantar hipótese, não para medir mercado.

Com 22 entrevistas de um lado e 1.904 respondentes americanos do outro, o que dá para dizer é modesto e continua útil. No retrato brasileiro o preço aparece atrás da indicação. No americano ninguém ranqueou critério: o que se mediu foi que 71% dizem que o desembolso importa na escolha do médico, e 3% compararam.

O que a clínica faz na segunda-feira

A tabela publicada não decide quem marca. O que decide é o que acontece nos minutos seguintes à pergunta.

• Publicar o valor da consulta é permitido e resolve a pergunta mais frequente antes de ela ocupar alguém. Procedimento é outra conversa: ele depende de avaliação, e o instrumento dele é o orçamento, não a tabela.
• Responder o valor exato é raro: em 61% das ligações americanas o paciente saiu com alguma informação de preço e em 30% saiu com o preço exato. A casa que dá o número fecha a dúvida no primeiro contato.
• Comparar preço é coisa de paciente novo, e mesmo nele é de oito em cem: 8% contra 2% de quem volta ao mesmo lugar. A resposta de preço é uma peça de captação, e mora com a recepção.
• Desconto sem motivo declarado tem efeito medido contra a casa: a mesma pílula alivia menos quando entra com desconto. Se houver desconto, ele precisa de razão dita em voz alta: primeira consulta, pacote, horário de baixa procura.

Perguntas rápidas

É permitido divulgar o preço da consulta no Brasil?

Sim. O Decreto-Lei 4.113/1942 já excluía o preço da consulta das proibições de anúncio. A Resolução CFM 2.226/2019 derrubou a regra das clínicas ambulatoriais, e a Resolução CFM 2.336/2023, em vigor desde 2024, permite informar valores de consultas e formas de pagamento. Na odontologia, o artigo 44 do código de ética ainda restringe anúncio com preços.

Publicar a tabela de preços traz mais paciente?

Não encontramos medição que diga isso. Nos Estados Unidos, de 70.408 famílias que ganharam uma ferramenta de comparação de preços, 11% entraram nela em doze meses. Noutro estudo, com 148.655 funcionários contra 295.983 de comparação, quem recebeu a ferramenta gastou US$ 59 a mais por ano que o grupo de comparação.

Como responder quando perguntam o preço no WhatsApp?

Com o número, na mesma conversa. Dos americanos que pesquisaram preço, 63% ligaram para o próprio prestador em vez de abrir um site. E nas auditorias por telefone, 61% das ligações saíram com alguma informação de preço e só 30% com o valor exato, que é o que encerra a dúvida.

Cobrar mais faz o paciente achar que o atendimento é melhor?

Não. Preço mexe na expectativa, e a nota vai para o outro lado. Com a mesma pílula de placebo, 85,4% dos participantes tiveram redução média de dor no preço cheio contra 61,0% no preço com desconto. Já entre 2.744 hospitais americanos, cobrar mais acima do custo andou junto com nota de experiência pior.

O que a clínica é obrigada a informar sobre preço?

A combinar antes, sempre. O artigo 61 do Código de Ética Médica veda deixar de ajustar previamente o custo estimado dos procedimentos, o artigo 19 do código odontológico manda comunicar previamente os honorários, e o artigo 40 do Código de Defesa do Consumidor obriga orçamento prévio discriminado, válido por dez dias salvo estipulação em contrário e obrigatório depois de aprovado.

Referências

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7. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.226, de 21 de março de 2019. CFM, 2019.
8. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.336, de 13 de setembro de 2023. CFM, 2023.
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