Quanto vale um paciente novo para a sua clínica

A agência manda o relatório com o custo por paciente novo até a segunda casa decimal. R$ 187,40, digamos.

Caro ou barato? Ninguém na sala sabe responder.

As fontes deste artigo foram publicadas entre 2001 e 2013. Comparar o custo de captação com o preço de uma consulta é comparar o que se paga uma vez com o que se ganha uma vez, quando o paciente volta várias. O outro lado da conta tem três números, e a clínica já tem os três.

A clínica não vê o paciente sair

Existe uma diferença que decide o método, e ela é anterior a qualquer conta. Peter Fader e Bruce Hardie separam negócio contratual de não contratual pela mesma pergunta: a empresa vê o cliente ir embora? Na assinatura, sim, porque alguém cancela. Fora dela, não (Fader e Hardie, 2006).

A característica que define um cenário não contratual é que a saída do cliente não é observada pela empresa.

Clínica é não contratual. O paciente não cancela nada, não avisa que escolheu outro lugar, não devolve carteirinha. Ele só para de marcar.

Como a saída não é vista, ela precisa ser definida por uma janela. Quem não voltou em 18 meses saiu, e essa é a mesma janela que serve para contar o tamanho da carteira. Definição arbitrária, escolhida uma vez e mantida: o número muda de tamanho se a janela mudar de tamanho, e comparar dois anos com duas réguas não mede nada.

Passo 1. Quantas vezes ele volta no ano

Divida as consultas de um período pelos pacientes únicos do mesmo período. É a mesma conta do tamanho da carteira, virada do avesso, e sai do seu sistema em uma consulta ao banco.

Os números que circulam não servem. Mark Murray, Mike Davies e Barbara Boushon publicam 3,19 consultas por paciente por ano e avisam, na mesma página, que o valor saiu de uma clínica só e que cada prática deve calcular o seu (Family Practice Management, 2007). A Portaria 1.101 fixa de 2 a 3 consultas por habitante por ano (Ministério da Saúde, 2002), que é parâmetro para dimensionar rede pública e não medição da sua demanda.

Duas correções antes de seguir: conte consulta realizada, não horário marcado. E separe por linha de serviço: o paciente de acompanhamento crônico e o de procedimento único não têm a mesma frequência, e a média dos dois não descreve nenhum dos dois.

Passo 2. Por quantos anos ele fica

Aqui a literatura ajuda com a ordem de grandeza e atrapalha com a definição. Safran e colegas acompanharam 4.108 adultos com médico de referência, de 1996 a 1999, e um quinto deles deixou o consultório do próprio médico no período (Journal of Family Practice, 2001). Eles testaram oito características do cuidado, quatro de relação e quatro de estrutura, e o que mais previu a saída foi o bloco da relação com o médico. Preço e distância não entraram no modelo, e o que faz o paciente trocar de clínica tem artigo próprio aqui.

Do outro lado do Atlântico o mesmo fenômeno aparece muito menor. Shobhana Nagraj e colegas contaram 442.731 saídas voluntárias em 7.812 clínicas de família inglesas: mediana de 7,3 e média de 11,2 por mil pacientes por ano, ou seja, menos de 1% ao ano (BMC Family Practice, 2013). Contra os 7% ao ano que o estudo americano implica, é quase dez vezes menos pela mediana inglesa e seis vezes menos pela média.

Os dois estudos medem coisas diferentes com o mesmo nome. O inglês só conta quem pediu transferência formal sem mudar de endereço; o americano conta quem respondeu que deixou o médico. Nenhum dos dois conta o paciente que simplesmente sumiu, que é o seu caso. Use a sua janela e a sua base.

Com a taxa de saída na mão, a permanência média sai de uma divisão. Uma clínica que perde 25% dos pacientes por ano fica com cada um por quatro anos em média, porque a permanência é o inverso da taxa de saída.

Passo 3. O teto do que dá para pagar

Agora junte. Margem por consulta, vezes consultas por ano, vezes anos de permanência, com o dinheiro do futuro valendo menos que o de hoje. A equação está no mesmo artigo de Fader e Hardie: o valor é a soma, ano a ano, da margem multiplicada pela chance de o paciente ainda estar lá, dividida pelo juro acumulado.

Um exemplo desta casa, com números redondos. Consulta a R$ 300, custo variável de R$ 180 entre repasse ao médico e material, margem de R$ 120. Estrutura fica de fora dessa margem de propósito, e a estrutura é a parte grande do custo, o que faz do resultado um teto e não um lucro. O paciente vem 2,5 vezes por ano, o que dá R$ 300 de margem por ano. Sai 25% ao ano, e a clínica desconta o futuro a 10% ao ano.

Esse número é teto, não meta: pagar o valor inteiro do paciente para trazê-lo empata a conta e não paga a clínica. Gastar R$ 943 para trazer esse paciente devolve exatamente o que ele traz, e não sobra nada para a recepção, a sala e o risco. O número que interessa é a fração do teto que a clínica aceita gastar, e ela é uma decisão de caixa: quem paga hoje e recebe em quatro anos precisa aguentar quatro anos.

Com o teto na mão, o R$ 187,40 do relatório finalmente responde a alguma coisa. É 20% do que o paciente devolve enquanto fica.

Passo 4. O que quebra a conta

A hipótese mais frágil é a de que a taxa de saída é a mesma todo ano. Fader e Hardie mostram o contrário reanalisando doze anos de dados de um negócio de assinatura, cedidos por Michael Berry e Gordon Linoff. No segmento comum dessa base, 63,1% dos que entram chegam ao fim do primeiro ano; dos que chegaram lá, 74% chegam ao segundo; no décimo segundo ano a retenção chega a 94,5%.

A explicação não é que o cliente melhora com o tempo. É que a base se separa sozinha: os frouxos saem cedo e sobram os fiéis, então a taxa média sobe sem que ninguém mude de comportamento. Usar uma taxa fixa num negócio assim subestima o valor de quem já está há anos com você (Marketing Science, 2010).

Na prática isso separa duas contas que a clínica costuma misturar. O paciente novo vale o teto calculado acima. O paciente de sete anos vale mais que isso, e tratar os dois pela mesma média é decidir errado nos dois casos.

Faltam dois cuidados, e os dois derrubam a conta para baixo.

• Margem não é preço. O que entra na conta é o que sobra depois do custo variável daquele atendimento, e usar o preço cheio infla o teto em cima de dinheiro que nunca foi seu.
• O primeiro encontro é o mais frágil de todos, porque a primeira consulta é a que mais falta. Quem foi captado e não apareceu custou dinheiro e não entrou na base.

O que essa evidência não diz

As duas fontes de método são de marketing e tratam de negócio contratual, de assinatura, onde a saída é observada. A equação usada aqui é a de lá, e os próprios autores avisam que o modelo deles cobre um dos quatro contextos possíveis: para negócio não contratual, como o seu, eles mandam usar outra classe de modelo, que estima quem ainda está vivo na base a partir do histórico de compras. O que se importa daquele artigo é a estrutura da conta, não a precisão do número.

As duas fontes de permanência vêm de sistemas com vínculo formal, um americano com plano de saúde e um inglês com registro em clínica de família. Procuramos por valor do paciente, customer lifetime value e permanência de paciente em clínica privada e não encontramos medição brasileira de permanência. Frequência e margem em clínica particular brasileira nós nem buscamos: são números de gestão, não de literatura.

Serve como método. Os três números são seus, e o teto que eles produzem também.

Perguntas rápidas

Como calcular o valor de um paciente?

Multiplique a margem por consulta pelas consultas por ano e pelos anos de permanência, trazendo o futuro a valor presente. Com R$ 120 de margem, 2,5 consultas por ano, 25% de saída anual e 10% de desconto, o paciente vale R$ 943, contra R$ 1.200 na soma ingênua.

Quanto posso pagar para trazer um paciente novo?

Menos que o valor dele, sempre. O valor calculado é o teto onde a conta empata, e ainda faltam a estrutura, a equipe e o risco. Além do limite, decide o caixa: pagar hoje para receber ao longo de quatro anos exige fôlego para financiar esses quatro anos.

Como sei que o paciente foi embora?

Por uma janela, porque clínica não vê ninguém sair. A regra da casa é contar como perdido quem não voltou em 18 meses, a mesma janela que define o tamanho da carteira. O que não vale é trocar de janela entre um ano e outro.

Uso o preço da consulta ou a margem na conta?

A margem, e só a de contribuição: o que sobra do preço depois do custo variável daquele atendimento, como repasse ao profissional e material. Estrutura, equipe fixa e aluguel ficam de fora, e é por isso que o resultado é um teto de gasto, nunca o lucro que o paciente deixa.

Paciente antigo vale mais que paciente novo?

Vale, e por um motivo estatístico antes de sentimental: quem já ficou anos tem chance maior de continuar. Numa base acompanhada por doze anos, a retenção subiu de 63,1% no primeiro ano para 94,5% no décimo segundo, porque quem sai, sai cedo.

Referências

1. Safran, D. G.; Montgomery, J. E.; Chang, H.; Murphy, J.; Rogers, W. H. Switching doctors: predictors of voluntary disenrollment from a primary physician's practice. Journal of Family Practice, 2001.
2. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.101, de 12 de junho de 2002. Ministério da Saúde, 2002.
3. Fader, P. S.; Hardie, B. G. S. How to project customer retention. Wharton e London Business School, 2006.
4. Murray, M.; Davies, M.; Boushon, B. Panel size: how many patients can one doctor manage? Family Practice Management, 2007.
5. Fader, P. S.; Hardie, B. G. S. Customer-base valuation in a contractual setting: the perils of ignoring heterogeneity. Marketing Science, 2010.
6. Nagraj, S.; Abel, G.; Paddison, C.; Payne, R.; Elliott, M.; Campbell, J.; Roland, M. Changing practice as a quality indicator for primary care: analysis of data on voluntary disenrollment from the English GP Patient Survey. BMC Family Practice, 2013.