Quantos pacientes cabem na agenda de um médico

Pergunte ao médico da sua clínica quantos pacientes ele tem. Não quantos atende por dia: quantos são dele, com nome e prontuário.

A resposta costuma ser um silêncio seguido de um chute.

As fontes deste artigo foram publicadas entre 2000 e 2020. O tamanho da carteira de um médico não é uma escolha, é o resultado de três variáveis que a clínica já mede. E o número que o mercado repete como padrão nunca foi medido.

O 2.500 saiu de uma frase, não de um estudo

Quatro pesquisadores do Robert Graham Center foram atrás da origem do número mais citado do assunto e acharam uma linha só. Melanie Raffoul, Miranda Moore, Doug Kamerow e Andrew Bazemore rastrearam o 2.500 até um artigo de 2000 na Family Practice Management, revista de gestão da academia americana de medicina de família (Journal of the American Board of Family Medicine, 2016).

O artigo é de Mark Murray e Catherine Tantau, dois consultores de acesso, e trata de outra coisa: como acabar com a fila de espera da agenda (Family Practice Management, 2000). A frase que fundou o padrão aparece de passagem, no meio de uma seção sobre limites.

Cada ambiente é um pouco diferente, mas o tamanho de carteira para um médico de família em tempo integral, cuidando dos próprios pacientes num sistema maduro, pode chegar a cerca de 2.500.

Nenhum dado sustenta a frase, e os autores não afirmam que exista um. Poucas linhas antes eles escrevem que um médico com 500 pacientes consegue fazer qualquer coisa e um com 5.000 vai decepcionar seus pacientes o tempo todo. É a estimativa de dois consultores sobre o teto de um caso, e virou a régua do setor.

No Brasil o número de referência tem outra origem e o mesmo problema. A Política Nacional de Atenção Básica recomenda de 2.000 a 3.500 pessoas por equipe de Saúde da Família ou de Atenção Básica, e a mesma portaria fixa a fórmula do teto de equipes que o município pode custear: População dividida por 2.000 (Ministério da Saúde, 2017). É população de território sob responsabilidade de uma equipe inteira, com o dinheiro do repasse amarrado nela, e o próprio texto faculta ao gestor definir outro parâmetro. Não é carteira de médico de clínica privada, e nunca foi.

Passo 1. Conte quem já é seu

Lars Peterson e colegas puseram uma pergunta na inscrição da prova de recertificação da American Board of Family Medicine em 2013: aproximadamente, qual o tamanho da sua carteira de pacientes? Entre os 11.231 médicos que faziam atendimento direto, 48,4% responderam que não sabiam e 15,2% que a pergunta não se aplicava (Journal of the American Board of Family Medicine, 2015).

Contar começa por uma definição, e a definição decide o número. Mark Murray, Mike Davies e Barbara Boushon propõem a regra que virou costume: a carteira da clínica é o conjunto de pacientes únicos que passaram por qualquer profissional nos últimos 18 meses (Family Practice Management, 2007). Doze meses subestima, porque muito paciente não aparece dentro de um ano. Quem estuda o assunto usa janelas diferentes: o trabalho de David Margolius no MetroHealth conta dois anos.

Numa clínica com mais de um médico falta o segundo passo, que é dizer de quem é cada paciente. O método dos quatro cortes resolve na ordem: quem só viu um médico é dele; quem viu vários fica com o que viu mais vezes; no empate, fica com quem fez o último exame de rotina; se nem isso houver, com o último que atendeu.

Passo 2. A conta é demanda contra oferta

A carteira ideal sai de uma igualdade curta. De um lado a demanda que essa gente gera, do outro a oferta que o médico entrega.

Tamanho da carteira × consultas por paciente por ano = consultas por dia × dias por ano.

Isolar as três variáveis mostra que a carteira é consequência do sistema, não uma decisão de quem manda. Um médico que faz 20 consultas por dia, 210 dias no ano, com média de 3 consultas por paciente no ano, sustenta 1.400 pessoas. Subindo para 25 consultas por dia, sustenta 1.750, e nada mais mudou.

Faça a sua com os seus números. Uma agenda de 21 horários por dia, 200 dias no ano, com cada paciente voltando 2,5 vezes, sustentaria 1.680 pessoas se todo mundo aparecesse. Com 15% de falta, os 21 horários entregam 17,85 consultas por dia, e a carteira que a agenda sustenta cai para 1.428.

A variável mais fácil de errar é a do meio. As 3,19 consultas por paciente por ano que circulam na literatura de gestão saíram de uma única clínica, e os próprios autores mandam cada prática calcular a sua, dividindo as consultas do período pelos pacientes únicos daquele mesmo período. No Brasil o número que se repete tem origem parecida com a dos quinze minutos de consulta: a Portaria 1.101 fixa de 2 a 3 consultas por habitante por ano como parâmetro de cobertura, com a fórmula População multiplicada pelo parâmetro (Ministério da Saúde, 2002). Serve para planejar rede pública, e é a mesma portaria que dita os quinze minutos da sua agenda.

A oferta também tem armadilha. O que entra na conta é a consulta realizada, e a distância entre horário marcado e consulta realizada é a sua taxa de falta, que depende de quatro decisões de medição.

Passo 3. O teto verdadeiro é de tempo

A conta de demanda e oferta diz o que a agenda aguenta. Ela não diz se o médico consegue cuidar dessa gente. Três estudos da Duke somaram o tempo que as diretrizes americanas pedem para uma carteira de 2.500 pacientes com a distribuição de idade e doença da população.

• 1.773 horas por ano de prevenção, ou 7,4 horas por dia útil, para entregar tudo que a força-tarefa de serviços preventivos dos Estados Unidos recomenda. Kimberly Yarnall e colegas, 2003.
• 2.484 horas por ano para as dez doenças crônicas mais comuns, ou 10,6 horas por dia. Com todas as doenças controladas seriam 828 horas; a estimativa sobe três vezes quando o controle não é perfeito. Truls Østbye e colegas, 2005.
• 888 horas por ano de atendimento agudo, estimadas pela mesma equipe a partir da pesquisa nacional de consultas ambulatoriais americana.

Somadas, as três dão 21,7 horas por dia, o número com que Justin Altschuler, David Margolius, Thomas Bodenheimer e Kevin Grumbach abrem o artigo deles. Eles pegaram esse total, dividiram pelos 2.500 pacientes e chegaram a 2,06 horas de trabalho médico por paciente por ano. Com as 2.025 horas que um médico de família americano trabalha por ano, a divisão dá o teto (Annals of Family Medicine, 2012).

O tempo que sobra para consulta já é menos do que parece, porque metade do dia do médico não é consulta. O resto do estudo é o que interessa para quem toca clínica. Delegando parte da prevenção e da doença crônica para enfermagem, farmácia, educação em saúde e auxiliares, o mesmo tempo médico cobre 1.387, 1.523 ou 1.947 pacientes, conforme a fatia delegada. A carteira dobra sem esticar o dia de ninguém, e o que a faz dobrar é quem mais está na sala.

Passo 4. Meça o acesso, não o número

David Margolius e colegas cruzaram tamanho de carteira, tempo do clínico em consultório e espera por consulta em 114 profissionais do MetroHealth, em Ohio. Carteira média de 1.146 pacientes, 25 dias até o terceiro horário livre (Annals of Family Medicine, 2018).

Sozinho, o tamanho da carteira não explicou nada da espera. A correlação bruta entre carteira e dias de espera ficou perto de zero. Ajustando pelo tempo que o profissional passa em consultório, o quadro inverte: o tempo em consultório puxa a espera para baixo com correlação parcial de 0,51, e a carteira empurra para cima com 0,22. Paciente de médico que atende meio período espera mais, tenha o médico carteira grande ou pequena.

Kurt Angstman e colegas mediram 36 médicos de uma clínica de medicina de família com equipes, carteira ajustada média de 2.959 pacientes. Acima dessa média, a chance de cair no quarto pior de qualidade em diabetes foi 7,6 vezes maior, e a de demorar mais no terceiro horário livre, 10,9 vezes (Journal of the American Board of Family Medicine, 2016). São 36 médicos e os intervalos de confiança são largos, de 1,13 a 51,46 na qualidade e de 1,36 a 87,26 no acesso: o sinal aponta, a precisão não existe.

Os dois indicadores que a revisão do Robert Graham Center sugere para acompanhar carteira cabem na rotina de qualquer recepção: dias até o terceiro horário livre, que Margolius e Angstman mediram, e número de encaixes por semana, que vem do Murray de 2007. O terceiro horário é preferido ao primeiro porque cancelamento de última hora distorce o primeiro.

Ninguém achou o número ótimo

Neil Paige e colegas varreram a literatura até outubro de 2019 e acharam 16 estudos que testam hipótese e 12 de simulação. Todos os estudos de hipótese, menos um, são transversais. Nenhum mediu efeito de tamanho de carteira sobre segurança, eficiência ou equidade (Annals of Internal Medicine, 2020).

A evidência é insuficiente para fazer recomendações baseadas em evidência sobre o tamanho ótimo de carteira na atenção primária para obter bons desfechos de saúde.

O maior deste corpus ajuda a entender por quê. Simone Dahrouge e colegas olharam 4.195 médicos e 8,3 milhões de pacientes em Ontário, com carteiras de 1.200 a 3.900. Do menor para o maior tamanho, o rastreio de câncer de colo do útero caiu 7,9%, o colorretal 5,9% e o de mama 4,6%, em termos relativos. Oito indicadores de doença crônica não se mexeram, e não apareceu limiar nenhum acima do qual a qualidade despenca (Annals of Family Medicine, 2016). A queda de qualidade com carteira maior é uma ladeira suave, e ladeira suave não tem número mágico.

Dentro dessa faixa a revisão cita 1.751 pacientes por médico na Kaiser Permanente, 1.490 no Group Health de Puget Sound e 1.266 no sistema de veteranos americano. Esse mesmo Group Health aparece com outro número em Altschuler, que conta a carteira caindo de cerca de 2.300 para cerca de 1.800 depois do redesenho do modelo de atenção. Duas contagens, dois períodos, duas definições: é o Passo 1 cobrando o preço de quem pula.

O que essa evidência não diz

Tudo que está acima foi medido em atenção primária, quase tudo nos Estados Unidos, no Canadá e na Europa, em sistemas onde o paciente é formalmente vinculado a um médico. Procuramos por carteira, população adscrita e panel size em base brasileira e internacional e não encontramos medição de tamanho de carteira em clínica privada brasileira, nem em consultório de especialidade.

As horas da Duke são estimativas construídas a partir de diretrizes, e os próprios autores registram que não vieram de cronômetro. O estudo de Altschuler herda essa limitação, supõe uma carteira com o perfil da população geral e ignora o tempo de coordenação e de trabalho administrativo. O menor estudo do conjunto, o de Angstman, é uma análise retrospectiva de dados de rotina de 36 médicos, com intervalos que passam de 87. A revisão de Paige encontrou um único estudo que não é transversal.

Serve como ordem de grandeza e como método. O número da sua clínica sai da sua agenda, e a carteira que ele descreve tem um valor que dá para calcular.

Perguntas rápidas

Quantos pacientes um médico consegue acompanhar?

Depende de quanto ele delega. Fazendo tudo sozinho, a conta de Altschuler dá 983 pacientes; com parte da prevenção e da doença crônica delegada à equipe, de 1.387 a 1.947. As carteiras medidas em sistemas reais ficam entre 1.200 e 1.900 pacientes por médico.

De onde veio o número de 2.500 pacientes por médico?

De uma frase de Mark Murray e Catherine Tantau num artigo de 2000 da Family Practice Management sobre fila de espera, sem dado por trás. A revisão do Robert Graham Center rastreou a origem em 2016 e concluiu que o número não é exato nem razoável.

Como eu calculo o tamanho da minha carteira?

Conte os pacientes únicos que passaram por qualquer profissional da clínica nos últimos 18 meses. Doze meses subestima. Com mais de um médico, atribua cada paciente ao que ele mais viu, e no empate ao que fez o último exame de rotina.

Carteira grande piora o atendimento?

Piora pouco e sem limiar claro. Em 4.195 médicos de Ontário, subir de 1.200 para 3.900 pacientes derrubou o rastreio de câncer entre 4,6% e 7,9%, sem mexer em oito indicadores de doença crônica. Na espera por consulta, o tempo do médico em consultório pesa mais que o tamanho da carteira.

Quantas consultas por paciente por ano eu uso na conta?

As suas. Divida as consultas de um período pelos pacientes únicos do mesmo período. Os 3,19 que circulam saíram de uma clínica só, e as 2 a 3 consultas por habitante por ano da Portaria 1.101 são parâmetro de planejamento de rede pública, não medição da sua demanda.

Referências

1. Murray, M.; Tantau, C. Same-day appointments: exploding the access paradigm. Family Practice Management, 2000.
2. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.101, de 12 de junho de 2002. Ministério da Saúde, 2002.
3. Yarnall, K. S. H.; Pollak, K. I.; Østbye, T.; Krause, K. M.; Michener, J. L. Primary care: is there enough time for prevention? American Journal of Public Health, 2003.
4. Østbye, T.; Yarnall, K. S. H.; Krause, K. M.; Pollak, K. I.; Gradison, M.; Michener, J. L. Is there time for management of patients with chronic diseases in primary care? Annals of Family Medicine, 2005.
5. Murray, M.; Davies, M.; Boushon, B. Panel size: how many patients can one doctor manage? Family Practice Management, 2007.
6. Altschuler, J.; Margolius, D.; Bodenheimer, T.; Grumbach, K. Estimating a reasonable patient panel size for primary care physicians with team-based task delegation. Annals of Family Medicine, 2012.
7. Peterson, L. E.; Cochrane, A.; Bazemore, A.; Baxley, E.; Phillips, R. L. Only one third of family physicians can estimate their patient panel size. Journal of the American Board of Family Medicine, 2015.
8. Dahrouge, S.; Hogg, W.; Younger, J.; Muggah, E.; Russell, G.; Glazier, R. H. Primary care physician panel size and quality of care: a population-based study in Ontario, Canada. Annals of Family Medicine, 2016.
9. Raffoul, M.; Moore, M.; Kamerow, D.; Bazemore, A. A primary care panel size of 2500 is neither accurate nor reasonable. Journal of the American Board of Family Medicine, 2016.
10. Angstman, K. B.; Horn, J. L.; Bernard, M. E.; Kresin, M. M.; Klavetter, E. W.; Maxson, J.; Willis, F. B.; Grover, M. L.; Bryan, M. J.; Thacher, T. D. Family medicine panel size with care teams: impact on quality. Journal of the American Board of Family Medicine, 2016.
11. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Ministério da Saúde, 2017.
12. Margolius, D.; Gunzler, D.; Hopkins, M.; Teng, K. Panel size, clinician time in clinic, and access to appointments. Annals of Family Medicine, 2018.
13. Paige, N. M.; Apaydin, E. A.; Goldhaber-Fiebert, J. D.; Mak, S.; Miake-Lye, I. M.; Begashaw, M. M.; Severin, J. M.; Shekelle, P. G. What is the optimal primary care panel size? A systematic review. Annals of Internal Medicine, 2020.