O ganho não é do menu curto, é da repetição

Chega o consultor na clínica que faz cinco coisas e diz a frase de sempre: escolha uma. Corte o resto. Vire a clínica de uma coisa só.

O conselho tem meio século de estrada e uma origem industrial. Ele também tem medição, o que é menos comum, e a medição diz algo mais estreito que a frase do consultor. As fontes deste artigo foram publicadas entre 1974 e 2021. O foco que aparece no dado é o de quem repete o procedimento, não o da placa na porta.

A distância entre as duas coisas decide se a clínica precisa cortar serviço ou só arrumar a agenda. Este blog já mediu o que acontece quando a fila aperta e quanto tempo uma consulta pede, e já perguntou quantos pacientes cabem numa agenda. Aqui a variável é o cardápio: quantas coisas diferentes cada pessoa da casa faz num mês.

Um milhão de cirurgias para separar foco de exclusividade

Robert J. Campbell e colegas publicaram em 2021 na Ophthalmology um estudo de coorte com todos os pacientes de 66 anos ou mais operados de catarata isolada em Ontário, no Canadá, entre 1º de janeiro de 2002 e 31 de dezembro de 2013. São 1.101.864 cirurgias; os pacientes tinham idade mediana de 76 anos, e 60,2% eram mulheres.

Os cirurgiões entraram em três grupos, definidos pelo que cada um faz além de catarata: os exclusivos, que não operam outra coisa; os moderadamente diversificados, com 1% a 50% de procedimentos que não são catarata; e os altamente diversificados, com mais de 50%.

O desfecho reúne quatro eventos: ruptura de cápsula posterior, fragmento de cristalino caído, descolamento de retina e suspeita de endoftalmite. O modelo controlou características do paciente, da instituição e do cirurgião, incluindo experiência e volume operatório. Volume e foco são coisas diferentes, e o desenho do estudo trata as duas separadamente.

Cinco centésimos de ponto percentual, num banco de dados com mais de um milhão de operações, é o tamanho do prêmio da exclusividade. O prêmio da exclusividade, se existe, é menor do que um milhão de cirurgias conseguem separar de zero. Quem tinha metade da agenda ocupada com outros procedimentos entregou resultado indistinguível.

O dano aparece quando o procedimento vira minoria

O terceiro grupo é outra história. Entre os cirurgiões cuja prática é majoritariamente de outras cirurgias, o evento adverso triplica.

Os autores publicam a diferença absoluta como 1,6 ponto percentual e a traduzem no número que a clínica entende: a cada 64 cirurgias entregues a quem tem a catarata como minoria da prática, em vez de quem só opera catarata, aparece um evento adverso a mais (intervalo de 50 a 87).

Esses dois números saem da comparação crua entre os grupos, 2,31% contra 0,73%, e não da razão de chances ajustada. Aplicada ao risco do grupo exclusivo, a razão de 1,52 daria uma diferença perto de 0,4 ponto percentual, ou uma cirurgia a mais a cada 270. Qual das duas leituras os autores usaram, o resumo não diz, e o corpo do paper está atrás de assinatura. O que sobrevive sem interpretação é a comparação direta.

O paciente é parecido na largada nos três grupos, e instituição, experiência e volume do cirurgião entram como controle. O que muda é a frequência.

Repare no formato do achado: é um degrau, e não uma rampa em que mais foco compra sempre menos dano. Enquanto a catarata for pelo menos metade do que a pessoa opera, nada acontece. Quando cai abaixo disso, acontece.

O degrau também é grosso. O estudo corta em 50% e não publica um limiar fino, então ninguém sai dali sabendo se o risco começa em 40% ou em 20%. O que dá para levar é a direção: o perigo mora no procedimento que virou minoria na prática de uma pessoa. O tamanho do cardápio da casa não entrou na conta.

E o achado que carrega o artigo é o mais frágil dos dois. O intervalo do terceiro grupo vai de 1,09 a 2,14, muito mais largo que o de 1,00 a 1,18 do grupo do meio, o que denuncia pouca gente ali. Quantos cirurgiões são, o resumo não diz.

O foco que rende é o do departamento

A segunda medição vem da Suécia e faz a pergunta no nível certo. Anna Svarts, Luca Urciuoli, Anders Thorell e Mats Engwall publicaram em 2020 no International Journal of Environmental Research and Public Health um estudo de 5.152 pacientes operados de obesidade no país em 2016, com dados do registro nacional (que cobre mais de 99% dessas cirurgias) e um questionário respondido por 39 dos 44 hospitais que as realizavam.

Os autores mediram foco em dois níveis. O do hospital é a fatia de pacientes de bariátrica no total de internações; o do departamento é a fatia de bariátrica no total de cirurgias daquele serviço. Uma conta internações sobre internações, a outra conta cirurgias sobre cirurgias, e é essa diferença de recorte que carrega o resultado.

Aumentar a fatia de bariátrica em um décimo do que ela já é reduziu as chances de complicação em 30 dias em 1,8% quando o foco era do hospital e em 3,6% quando era do departamento. Em complicação de um ano, 2,0% contra 2,5%. Um décimo a mais é pouco: na média do estudo, sair de 11,7% para 12,9% da carga do departamento.

Dois desfechos não se mexeram em nenhum nível: complicação intraoperatória e tempo de internação. E o volume de cirurgias entrou como controle nos modelos, o que leva os autores a escrever, na conclusão, que para esse paciente o departamento focado importa mais que o hospital focado, e o foco importa mais que o volume.

Uma conta do próprio paper que não fecha

O texto sueco também diz que 10% a mais de foco no departamento encurtam a cirurgia em 5,7 minutos. Esse número não sobrevive à conta do próprio artigo.

O paper publica duas fórmulas de conversão, uma para as regressões lineares (o coeficiente multiplicado pelo logaritmo natural do fator de mudança) e outra para as logísticas, e publica na Tabela 4 o coeficiente da regressão de tempo, que é menos 5,981. Dez por cento a mais de foco dão 0,57 minuto, dez vezes menos que o texto anuncia.

O mesmo erro de fator dez aparece na linha do hospital: coeficiente de menos 3,144, texto anunciando 3,0 minutos, fórmula devolvendo 0,30. Dois coeficientes independentes errando por exatamente dez vezes na prosa põem o defeito na frase, e as quatro contas de complicação do mesmo parágrafo batem na casa decimal com a fórmula que cabe a elas.

O efeito continua real e continua pequeno. Os próprios autores dizem isso: 10% a mais de foco valem de 2% a 4% menos complicação numa cirurgia cuja complicação já é de 2%, e eles registram que o ganho clínico só ficaria grande em procedimentos com risco de base bem maior.

A ideia nasceu numa fábrica e o texto que a fundou não mediu nada

A origem de tudo isso é um artigo de 1974 na Harvard Business Review. Wickham Skinner chamou de fábrica focada a planta que faz poucas coisas para poucos clientes, e escreveu a frase que virou doutrina (a tradução é nossa):

A evidência da minha pesquisa deixa claro que a fábrica focada vai produzir mais, vender mais barato e ganhar vantagem competitiva rapidamente sobre a fábrica complexa.

Aberto o artigo inteiro, a evidência da pesquisa não aparece. O texto que fundou o conceito não traz uma única medição comparando a fábrica focada com a complexa. A base declarada são cerca de 50 fábricas em seis indústrias no meio do texto e cerca de 50 empresas na conclusão, e o único quadro do artigo é uma tabela qualitativa de uma empresa com nome trocado.

O caso contado em detalhe é de fracasso: uma fabricante de circuitos impressos aceitou um pedido de 20.000 placas a um terço do preço médio do seu mix, atrasou os produtos antigos, viu o cliente novo devolver um terço da entrega por qualidade fora de especificação, precisou se recapitalizar e mudou de dono.

Skinner deixou algo melhor que a frase de efeito: a fábrica dentro da fábrica. Não é preciso vender a planta grande nem construir cinco pequenas. Divide-se a que existe, no organograma e no chão, em unidades que concentram cada uma numa tarefa, com sua gente e seus processos. É a mesma ideia que a medição sueca encontrou quase cinquenta anos depois, com outro vocabulário: quem rende é a unidade de execução.

E não somos os primeiros a dizer isso. A introdução do próprio estudo sueco descreve um trabalho de 2008 sobre ensaios clínicos, de Huckman e Zinner, que já separava foco de empresa e foco de divisão apoiado na fábrica dentro da fábrica, e um de 2011 sobre hospitais da Califórnia, de KC e Terwiesch, em que o foco no nível do hospital não sobreviveu ao controle de escolha de paciente.

Não abrimos nenhum dos dois, que estão atrás de assinatura: o que sabemos deles é o resumo que o sueco faz. A literatura de foco é bem maior que as três fontes deste texto.

Na clínica, isso é agenda, não placa

Nenhum desses estudos olhou consultório. A transposição é nossa e entra declarada, mas ela tem uma direção clara, e ela é o contrário do conselho de sempre.

• Conte por pessoa. Liste o que cada profissional fez no último trimestre e a fração que cada procedimento ocupa da agenda dele. O cardápio que a recepção anuncia não responde essa pergunta.
• Procure o que virou minoria na agenda de alguém. O procedimento que ocupa uma fatia pequena do trabalho de um profissional é o candidato a concentrar em quem faz sempre, ou a encaminhar. É a direção que Ontário aponta, com um corte grosso na metade da prática, longe de uma regra de frequência mensal.
• Junte o parecido no mesmo bloco. Mesma sala, mesma dupla, mesmo tipo de caso no mesmo turno é a versão de consultório da fábrica dentro da fábrica. A clínica continua oferecendo tudo; o dia é que para de misturar.
• Não troque foco por volume. Os dois estudos controlaram volume, e o foco sobreviveu ao controle. Encher a agenda de um serviço não é a mesma decisão que dar a ele um bloco limpo.

Quem decide o formato desses blocos, na prática, é quem marca: a recepção distribui o raro pela semana sem saber que está distribuindo risco, e uma regra de agendamento por tipo de caso vale mais que um discurso de posicionamento.

Quem toca uma clínica com quatro serviços não precisa fechar três.

O que essa evidência não diz

Toda a medição citada aqui é de cirurgia eletiva de alto volume, em sistemas públicos de dois países ricos: Ontário de 2002 a 2013 e Suécia em 2016. Varremos por medição de foco em consultório clínico, fora de centro cirúrgico, e não encontramos nenhuma. Existe literatura de foco em centro cirúrgico ambulatorial que não abrimos, e centro cirúrgico também não é consultório. Toda vez que este texto sai da sala de cirurgia, quem está falando somos nós.

Os dois observam, nenhum experimenta, e associação não é causa. O próprio artigo sueco discute os dois sentidos possíveis (o foco melhora o resultado, ou o bom resultado atrai mais daquele caso e cria o foco) e argumenta pelo primeiro no contexto sueco, onde o paciente costuma ser encaminhado ao serviço mais próximo em vez de escolher.

Dinheiro ninguém mediu. Skinner afirma margem melhor sem publicar número, e o sueco registra que a conta de custo ficou de fora do estudo dele. Qualquer conta de receita a partir daqui é raciocínio nosso.

Uma ressalva sobre a nossa checagem, por fim. O estudo sueco e o artigo de 1974 foram lidos inteiros. O de Ontário está atrás de assinatura, e o que conferimos foi o resumo estruturado dos autores, que traz os percentuais, as razões de chances e os intervalos usados aqui. Não lemos as tabelas dele.

Perguntas rápidas

Vale a pena a clínica se especializar em uma coisa só?

Em 1.101.864 cirurgias de catarata em Ontário, quem só operava catarata teve 0,73% de evento adverso e quem dedicava até metade da prática a outros procedimentos teve 0,78%, diferença que não passou no teste estatístico. O que a medição premia é repetir; recusar serviço nunca foi testado.

Clínica que oferece muitos serviços é pior?

O dado fala da rotina de quem executa. O risco só apareceu quando o procedimento virou minoria da prática do profissional: 2,31% de evento adverso, contra 0,73% de quem operava sempre. Clínica com vários serviços e cada pessoa repetindo o seu nunca foi o caso medido como pior.

O que importa mais, volume ou foco?

Os dois estudos separaram as duas coisas. No canadense, volume e experiência do cirurgião entraram como controle e o efeito do foco foi medido além deles. No sueco, o volume de cirurgias também é controle, e os autores concluem que para o paciente de bariátrica o foco pesou mais que o volume de procedimentos.

Como aplicar isso na agenda desta semana?

Puxe os atendimentos do último trimestre por profissional e calcule a fração de cada tipo de procedimento na agenda de cada um. O que ocupar fatia pequena é a lista de candidatos: ou concentra em quem faz sempre, ou vira encaminhamento. Depois agrupe o que sobrou em blocos por tipo de caso.

Existe um número mínimo de procedimentos por mês?

Não pela evidência citada aqui. O estudo de Ontário corta a prática em 50% e mostra o degrau apenas ali, sem publicar limiar fino, e o sueco mede fração da carga do departamento, sem contar procedimentos por pessoa. Quem promete um mínimo de casos por mês está usando outra fonte, que precisa ser pedida.

Referências

1. Campbell, R. J.; El-Defrawy, S. R.; Gill, S. S.; Whitehead, M.; Campbell, E. de L. P.; Hooper, P. L.; Bell, C. M.; Ten Hove, M. W. Surgical outcomes among focused versus diversified cataract surgeons. Ophthalmology, 2021.
2. Svarts, A.; Urciuoli, L.; Thorell, A.; Engwall, M. Does focus improve performance in elective surgery? A study of obesity surgery in Sweden. International Journal of Environmental Research and Public Health, 2020.
3. Skinner, W. The focused factory. Harvard Business Review, 1974.