A clínica acelera sozinha quando a fila aperta

Agenda atrasada não avisa que atrasou. Ela chega no consultório como uma sala de espera cheia, uma recepcionista pedindo desculpa pela terceira vez e a sensação de que hoje o dia rendeu.

O dia rendeu mesmo. Essa é a parte incômoda.

As fontes deste artigo foram publicadas entre 2009 e 2022, e as quatro mediram a mesma coisa em lugares diferentes: o que acontece com o serviço quando a fila cresce. A velocidade do atendimento não é uma constante da clínica. Ela responde à carga, sem que ninguém decida nada. Uma parte da economia é real. A outra volta depois, e existe medição de qual é qual.

O serviço não tem velocidade fixa

Em 2009, Diwas Singh KC e Christian Terwiesch publicaram na Management Science um estudo com dois serviços do mesmo hospital-escola americano, de propósito escolhidos por não se parecerem em nada: o transporte interno de pacientes, com mais de 17 mil pedidos, e a cirurgia cardiotorácica, com 2.740 internações entre 2003 e 2006. A carga foi definida do jeito mais simples possível, como a fração dos recursos ocupados no momento em que o trabalho começa.

Nos dois serviços, o tempo de atendimento encolheu quando a carga subiu. No transporte, cujo percurso médio dura 12,6 minutos, uma carga 20% maior deixou o trajeto cerca de 2,4% mais rápido. Na cirurgia cardíaca, uma carga 10% maior encurtou a internação em 20%. Sobre uma internação que dura em média duas semanas, isso são quase dois dias e meio.

Repare no que isso significa para quem paga a conta. A capacidade de uma clínica não é um número parado que se descobre uma vez e se usa o ano inteiro, do jeito que a conta de quantos pacientes cabem na agenda de um médico sugere. Ela se estica sob pressão. O problema é que essa elasticidade não é de graça, e os mesmos autores mediram o preço.

A aceleração tem prazo

O segundo achado do estudo de 2009 separa duas coisas que o balcão costuma confundir. Uma é a carga de agora. A outra é a sobrecarga acumulada, que os autores definem como o excesso de trabalho acima do esperado para aquele turno, somado ao longo das horas anteriores.

A carga de agora acelera. A sobrecarga acumulada faz o contrário. Um aumento de 0,01 unidade na sobrecarga alongou a internação em 2%, cerca de seis horas. A curva vira.

E vira também na qualidade. A mortalidade hospitalar média daquela população era de 6,8%. Uma sobrecarga 10% maior aparece associada a 2,2 pontos percentuais a mais, o que leva a taxa para perto de 9,0%, com coeficiente de 3,53 e p de 0,01. Já a carga isolada, sem acúmulo, não teve efeito estatisticamente significativo sobre a mortalidade. O risco não sobe com o dia cheio. Sobe com a sequência de dias cheios.

Esse ponto decimal merece um parágrafo. Quando se extrai o texto do PDF original com ferramenta automática, o ponto some e o número vira 22%. É um erro que qualquer robô de raspagem publica sem perceber, e que a nota de rodapé do próprio artigo desfaz: os autores calculam a variação absoluta da probabilidade a partir de uma taxa média de 0,068. São pontos percentuais, e a conta fecha em 2,2.

A conta que volta

Três anos depois, a mesma dupla voltou ao mesmo hospital para perguntar o que acontece com o paciente que sai mais cedo. O estudo saiu na Manufacturing & Service Operations Management em 2012 e cobre 1.365 internações na UTI cardiotorácica entre junho de 2006 e junho de 2007. O hospital tinha acabado de instalar um sistema de rastreamento que marcava a hora exata de entrada e de saída de cada paciente, o que permitiu medir a ocupação minuto a minuto em vez de estimá-la pelo censo do dia.

O retrato de base: 14% dos pacientes voltavam para a UTI dentro da mesma internação. Os autores chamam isso de bounce-back, que é o nome educado do retrabalho.

Quando a UTI está cheia, a alta chega mais cedo. A taxa instantânea de alta sobe 22,6% e a internação sai 16% mais curta que a de um paciente comparável numa UTI vazia. Até aí, é a mesma aceleração de 2009, vista de outro ângulo.

A pergunta seguinte é a que interessa. Adiantar a alta em um dia levou a probabilidade de o paciente voltar de 14% para 37,4%. São 23,4 pontos percentuais, estimados por variável instrumental, um método que os autores usaram justamente porque a regressão simples subestima o efeito: ela não enxerga o risco que o médico enxerga na hora de decidir a alta.

Existe medição de em quem dá para acelerar

Aqui o estudo de 2012 sai da denúncia e vira ferramenta. Os autores pegaram 1.036 pacientes ajustados por risco, dividiram em quatro grupos de gravidade pré-operatória e compararam, hora a hora, a capacidade que a alta antecipada poupou com a capacidade que a volta consumiu. Do total, 541 tinham recebido alta com a UTI cheia.

O resultado não é o mesmo nos quatro grupos, e essa é a descoberta:

• Grupo 2, gravidade baixa. A alta antecipada poupou 11,4 horas de leito e a revisita cobrou 3,28. O saldo é de 8,10 horas economizadas de verdade, e a capacidade de pico melhorou em 9,98 horas.
• Grupo 4, gravidade alta. A alta antecipada poupou 4,44 horas e a revisita cobrou 33,83. O saldo é de 29,39 horas a mais de leito consumido, com a capacidade de pico piorando em 15,26 horas.
• Grupos 1 e 3, no meio da tabela. Nenhum saldo passou no teste estatístico. Apertar não economizou nem custou de forma mensurável.

Divida os números do grupo 4 e a proporção aparece: cada hora poupada na primeira passagem voltou como quase oito horas de revisita. Apertar libera leito em quem quase não precisava dele, e cobra leito de quem precisava. A explicação que os autores dão é operacional: a complicação do paciente leve o setor intermediário resolve sozinho, e a do paciente grave volta para a UTI.

No consultório, o que encolhe é a decisão

Nada disso é consultório. UTI cardíaca tem leito, monitor e uma conta de capacidade que a clínica de bairro não tem. A ponte existe, e ela é de 2019.

Hannah Neprash e Michael Barnett publicaram no JAMA Network Open uma análise de 678.319 consultas de atenção primária ocorridas em 2017, com 642.262 pacientes e 5.603 médicos, tiradas do prontuário eletrônico da athenahealth. O recorte é estreito de propósito: paciente adulto já da casa, com uma dor nova, sem uso de opioide observável no ano anterior, consulta de duração padrão, marcada com pelo menos 48 horas de antecedência, em dias em que aquele médico atendeu dez pessoas ou mais. E a comparação acontece dentro do mesmo médico, o que tira da conta a diferença entre quem prescreve mais e quem prescreve menos.

A chance de a consulta terminar com uma receita de opioide sobe ao longo do dia. Da primeira à terceira consulta, 4,0%. Da 19ª à 21ª, 5,3%. Um aumento relativo de 33%. E sobe também com o atraso: 4,4% nas consultas que começaram de 0 a 9 minutos atrasadas contra 5,2% nas que começaram 60 minutos ou mais atrasadas, 17% a mais.

O que segura o argumento de pé é o que não se moveu. Anti- inflamatório foi prescrito em 14,3% das consultas e ficou em 14,6% no fim do dia, com p de 0,12. Encaminhamento para fisioterapia ficou em 6,8% e não subiu no teste estatístico. As duas condutas dão o mesmo trabalho de digitação e não dão o mesmo trabalho de conversa.

O que a agenda atrasada corta não é a técnica. É a parte da consulta que exige negociar, explicar e sustentar um não.

Encurtar de propósito é outra coisa

A leitura fácil deste artigo seria que consulta curta faz mal, e ela está errada. A medição que separa as duas coisas é de 2022.

Kristi Swanson, John Matulis III e Rozalina McCoy compararam, no BMC Primary Care, 173.758 consultas agudas de adultos em cinco consultórios da Mayo Clinic, em Rochester, entre outubro de 2015 e setembro de 2017. Delas, 11.222 tinham sido agendadas em 15 minutos, e cada uma foi pareada por escore de propensão com uma consulta comparável agendada em 30 minutos ou mais.

O retorno ao consultório em sete dias foi de 5,39% nas curtas contra 5,52% nas longas, com razão de chances de 0,983 e intervalo de confiança de 0,873 a 1,106. Empate. A ida ao pronto-socorro foi de 1,77% contra 2,17%, com o intervalo de confiança cruzando o 1, o que também é empate. Só três diferenças passaram no teste, e todas a favor da consulta curta: internação em 0,70% contra 1,03%, exame de laboratório em 30,51% contra 38,31% e imagem em 17,18% contra 28,17%. O desenho do estudo era de não inferioridade, então o que ele sustenta é que a consulta curta não piorou o desfecho, não que ela seja melhor.

Quinze minutos escolhidos e cinquenta minutos de atraso produzem a mesma consulta curta no relógio e duas consultas diferentes na mesa.

A diferença entre os dois estudos não é a duração. É quem escolheu a duração. Quem agenda 15 minutos decide isso antes, escolhe o tipo de queixa que cabe ali e monta o resto do dia em volta. Quem atrasa 50 minutos não escolheu nada: chega na consulta com o tempo já gasto e a decisão ainda por tomar. É a mesma distinção que separa uma agenda de duração desenhada de uma agenda que virou fila.

O que dá para fazer com isso na segunda de manhã

Nenhum dos quatro estudos entrega protocolo. Os três achados que viajam são estes:

• Medir o atraso acumulado, não só a ocupação. Ocupação alta é o dia cheio, que acelera sem cobrar. O que cobra é a sequência. Some o atraso do último paciente de cada dia da semana e olhe a soma, não a média: a média esconde a segunda-feira em que tudo desandou.
• Escolher onde a pressa entra. O grupo 2 do estudo de 2012 é a lição prática: a compressão devolve capacidade em caso simples e destrói capacidade em caso complexo. Na agenda de consultório, isso quer dizer decidir antes quais queixas cabem num encaixe e quais nunca cabem.
• Proteger a decisão difícil do fim do dia. Se a conversa que exige um não vai ficar para a 20ª consulta, ela já perdeu. Casos que dependem de negociação pedem horário de manhã, e isso é escolha de quem marca, não de quem atende.

Vale para a recepção também. A carga que faz a decisão escorregar nasce muito antes da porta do consultório, no telefone que não é atendido e no encaixe que cobra do próximo paciente.

O que essa evidência não diz

Os dois estudos que sustentam o mecanismo são do mesmo hospital americano, com dados que se sobrepõem em 2006. Não são replicação independente: são dois recortes da mesma casa. O mecanismo viaja, o número não.

A cirurgia cardíaca de 2009 e a UTI de 2012 medem leito, e leito é uma restrição que consultório não tem. A transposição para a agenda entra declarada, e o único estudo aqui que mede decisão clínica sob carga em consultório é o de 2019, que fala de uma conduta só, prescrição de opioide, num sistema de saúde que não é o brasileiro.

O estudo de 2019 é transversal e os próprios autores dizem que não estabelece causa. Ele também não julga se a receita estava certa: o prontuário não trazia intensidade da dor nem o que já tinha sido tentado antes. E o de 2022 compara duração agendada, não duração comprimida por atraso, que é exatamente a variável deste artigo.

Procuramos medição de aceleração sob carga em clínica particular brasileira, com termos de sobrecarga, produtividade médica, tempo de consulta e atraso de agenda, e não encontramos estudo com desenho comparável. O que existe em português sobre o tema é relato de serviço público ou material de fornecedor sem metodologia publicada.

A clínica acelera. A pergunta é em quem.

Perguntas rápidas

Atender mais rápido quando a agenda atrasa é ruim?

Depende do caso. Na UTI cardíaca medida em 2012, comprimir o atendimento de pacientes de baixa gravidade economizou 8,10 horas de leito por paciente, e comprimir o de alta gravidade custou 29,39 horas a mais. A aceleração em si não é o problema: aplicá-la ao caso errado é.

O que a sobrecarga da equipe faz com a qualidade do atendimento?

No estudo de 2009, a carga de um dia isolado não teve sobre a mortalidade nenhum efeito que passasse no teste estatístico, e a sobrecarga acumulada teve: 10% a mais de sobrecarga aparece associada a 2,2 pontos percentuais de mortalidade, sobre uma média de 6,8%. O acúmulo também inverteu o ganho de tempo, alongando a internação em cerca de seis horas.

Consulta de 15 minutos traz o paciente de volta mais rápido?

Não, quando os 15 minutos são agendados assim. Em 11.222 pares de consultas pareadas na Mayo Clinic, o retorno em sete dias ficou em 5,39% nas curtas contra 5,52% nas longas, sem diferença estatística. A consulta curta ainda pediu menos exame de laboratório e menos imagem.

A hora da consulta muda a conduta do médico?

Em 678.319 consultas de atenção primária americanas de 2017, a chance de sair uma receita de opioide para dor nova foi de 4,0% nas três primeiras consultas do dia e de 5,3% da 19ª à 21ª, comparando cada médico consigo mesmo. Prescrição de anti-inflamatório e encaminhamento para fisioterapia não mudaram no mesmo período.

Como saber se a minha clínica está no vermelho de carga?

O sinal barato é o atraso acumulado do último paciente do dia, somado ao longo da semana, e não a média de atraso, que dilui o dia ruim. O segundo sinal é o retorno não planejado: paciente que volta em menos de uma semana pela mesma queixa é a versão de consultório do retrabalho que os estudos de UTI medem em horas de leito.

Referências

1. KC, D. S.; Terwiesch, C. Impact of workload on service time and patient safety: an econometric analysis of hospital operations. Management Science, 2009.
2. KC, D. S.; Terwiesch, C. An econometric analysis of patient flows in the cardiac intensive care unit. Manufacturing & Service Operations Management, 2012.
3. Neprash, H. T.; Barnett, M. L. Association of primary care clinic appointment time with opioid prescribing. JAMA Network Open, 2019.
4. Swanson, K. M.; Matulis III, J. C.; McCoy, R. G. Association between primary care appointment lengths and subsequent ambulatory reassessment, emergency department care, and hospitalization: a cohort study. BMC Primary Care, 2022.