Fazer hoje o trabalho de hoje encurta a espera

Existe um jeito de organizar agenda que tem nome próprio, manual publicado e mais de vinte anos de estrada. A regra cabe numa frase: faça hoje o trabalho de hoje.

A promessa vem em três. A espera some, a carga da equipe cai e o paciente volta a ver o próprio médico.

As fontes deste artigo foram publicadas entre 2000 e 2011, e nesse intervalo alguém montou o grupo de controle que faltava. Das três promessas, uma apareceu, e menor do que se vendia. O modelo se chama advanced access na literatura de língua inglesa e acesso avançado na brasileira; no balcão ele vira agenda aberta ou atendimento no mesmo dia. É a resposta que aparece quando a fila cresce, do outro lado da vaga marcada para daqui a 40 dias.

A regra cabe numa frase

No começo dos anos 1990, Mark Murray e Catherine Tantau tocavam a atenção primária de uma região do Kaiser Permanente, no norte da Califórnia: cerca de um quarto de milhão de pacientes adultos, mais de cem médicos e 400 pessoas de apoio. A espera média por uma consulta era de 55 dias e, quando o paciente enfim conseguia a vaga, a chance de ela ser com o próprio médico ficava abaixo de 47% (Family Practice Management, 2000).

Os dois pararam de ajustar o sistema e trocaram a regra. Em vez de separar urgente de rotina, passaram a oferecer a vaga de hoje para qualquer paciente que ligasse, por qualquer motivo. A primeira pergunta do balcão deixou de ser qual é o seu problema e passou a ser quem é o seu médico.

O manual tem cinco movimentos, e nenhum deles é abrir a agenda. Abrir a agenda é o resultado dos cinco:

• Decidir como a clínica ganha capacidade. Na agenda tradicional, empilhando encaixe sobre o dia cheio. Na agenda de reserva, segurando vaga para urgência. Na agenda aberta, fazendo todo o trabalho de hoje hoje.
• Zerar a fila acumulada. Os autores chamam de dívida de consulta, e avisam que quitá-la pede de seis a oito semanas atendendo mais gente por dia.
• Reduzir os tipos de consulta a três. Seu paciente com você, seu paciente com a equipe, e quem ainda não tem médico na casa. Duração padronizada em 15 a 20 minutos.
• Escrever o plano de contingência. Quem cobre o dia de demanda alta, quem cobre a ausência, o que a equipe assume. Guarde este item: ele volta no fim do texto.
• Cortar a consulta que não precisava existir. Resolver hoje o que voltaria daqui a duas semanas devolve vaga para a semana que vem.

O texto de 2000 é um relato dos próprios autores sobre a própria operação, sem grupo de controle. A satisfação aparece num boxe de casos de sucesso, em números sem fonte, e a única referência que o texto oferece é um relatório trimestral não publicado do Kaiser, que serve para outra afirmação: a de que o paciente gosta mais quando vê o próprio médico. É a mesma página em que aparece, de passagem, o 2.500 pacientes por médico que virou régua do setor. Três anos depois o modelo virou artigo de revista médica grande, com seis elementos e a mesma lógica de fila (JAMA, 2003). O sistema público inglês e a rede federal de veteranos dos Estados Unidos rodaram o modelo nas suas redes ambulatoriais.

Vinte e quatro estudos, um sorteio

Em 2011, Katherine Rose, Joseph Ross e Leora Horwitz varreram três bases de dados atrás de tudo que tinha sido medido sobre agenda aberta na atenção primária. Das 2.691 citações iniciais sobraram 28 artigos, que descreviam 24 estudos distintos (Archives of Internal Medicine, 2011).

Um deles sorteou os participantes. Outros seis tinham grupo de controle rodando ao mesmo tempo. Os 17 restantes compararam a clínica com ela mesma, antes e depois, sem descontar o que mais estava acontecendo naquele período. Em pelo menos seis, outras iniciativas de melhoria rodaram junto com a mudança de agenda.

Esse é o tamanho da base de evidência de um modelo que dois sistemas públicos nacionais adotaram. Não quer dizer que ele não funcione: quer dizer que quase tudo que se sabe sobre ele vem de clínica se comparando com o próprio passado.

A espera cai sempre, e quase nunca chega no mesmo dia

O que a revisão encontrou de mais sólido foi a espera. Oito dos 24 estudos mediram o tempo até a terceira vaga livre, que é a régua padrão desse assunto porque a primeira e a segunda podem ser buraco de cancelamento de última hora. A espera caiu nos oito, com quedas de 1,1 a 32 dias, e a queda foi estatisticamente significativa nos cinco em que alguém fez o teste.

Chegar no mesmo dia é outra história.

Cinco dos oito estudos terminaram com a terceira vaga em menos de cinco dias, e só dois desceram abaixo de 48 horas. A meta do próprio modelo é a vaga de hoje, e um quarto dos estudos que se deram ao trabalho de medir chegou a dois dias.

Com grupo de controle, a diferença encolhe

Chris Salisbury e colegas fizeram a comparação que faltava. Pegaram 48 clínicas de família do sistema público inglês, 24 rodando agenda aberta e 24 de controle, pareadas pelo tamanho da lista de pacientes, e mediram acesso, carga de trabalho e continuidade (British Journal of General Practice, 2007).

O acesso foi medido com paciente simulado. Um pesquisador ligou para cada clínica uma vez por mês, durante 11 meses, em dia e horário sorteados, dizendo que o problema não era urgente mas que queria ser atendido logo. Anotava a primeira vaga oferecida e depois pedia a segunda e a terceira. Os dados foram coletados entre abril de 2005 e fevereiro de 2006.

Pela terceira vaga, a diferença passou no teste: 1,61 dia contra 2,87, diferença ajustada de 1,14 dia, com intervalo de confiança inteiro abaixo de zero e p de 0,04. Nas clínicas de agenda aberta, 52,6% das vagas oferecidas eram para o mesmo dia, contra 32,7% nas de controle, diferença que, ajustada, não passa no teste (razão de chances 2,23, intervalo de 0,96 a 5,19).

Aí você pede o seu médico, e a vantagem some.

A espera pela primeira vaga com um médico específico foi de 3,18 dias nas clínicas de agenda aberta e 3,44 nas de controle, com p de 0,77. Pela terceira vaga, 3,50 contra 4,36, p de 0,49. A agenda do mesmo dia abre a porta da clínica, não a agenda do seu médico, e essa distinção é a mesma que separa atendimento de continuidade com o mesmo profissional.

As outras duas promessas não apareceram. A carga de trabalho subiu nos dois grupos, e a diferença ajustada entre eles no aumento de consultas oferecidas e de pacientes atendidos ficou em 0,5 e 1,2, com intervalos de confiança largos cruzando o zero nos dois casos. A continuidade, medida pelo índice que conta quantas consultas o paciente fez com o mesmo médico, foi de 0,43 para 0,40 nas clínicas de agenda aberta e de 0,43 para 0,46 nas de controle, com diferença ajustada de 0,003 e p de 0,93. Nos nove estudos de continuidade da revisão, sem grupo de controle na maioria, o placar é outro: melhora estatisticamente significativa em três e piora em dois.

Um detalhe do estudo diz mais sobre acesso do que qualquer média: em 19% dos pedidos de consulta com qualquer médico, 55 de 284, o pesquisador desligou sem conseguir marcar nada. A clínica estava fechada, ninguém atendeu em seis ligações, mandaram ligar de novo mais tarde, ou ofereceram esperar na clínica, conselho por telefone e consulta com enfermeira no lugar da vaga.

O único sorteio da literatura é de puericultura

O ensaio randomizado que a revisão encontrou é de pediatria. Mary O'Connor, Bethany Matthews e Dexiang Gao acompanharam 878 bebês e dez profissionais de um centro de saúde comunitário americano entre agosto de 2003 e janeiro de 2004, nas consultas de puericultura de 2, 4 e 6 meses (Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 2006).

O sorteio foi entre dois jeitos de agendar dentro do modelo aberto: marcar a próxima consulta na saída, ou ligar no dia em que quisesse ser atendido. Os dois foram comparados com o período anterior à mudança.

• Falta: de 21% para 14% e 9%. O 14% é de quem marcava na saída, o 9% de quem ligava no dia (p menor que 0,02).
• Vacina em dia: de 59% para 74%. Igual nos dois grupos de agenda aberta, entre os 630 bebês com mais de cinco meses no fim do estudo (p menor que 0,006).
• Continuidade: 75% contra 60%, entre os dois braços do sorteio. A fatia de bebês que viu sempre o mesmo profissional foi de 75% em quem marcava na saída e 60% em quem ligava no dia, entre os 412 com duas consultas ou mais (p de 0,001). Não há comparação com o período anterior, e os próprios autores atribuem a diferença aos profissionais, não ao método de agendamento.

O ensaio tem seis meses de janela e quatro de acompanhamento, uma unidade, dez profissionais e uma comparação com o passado da própria casa. A revisão de 2011 o classifica como sujeito a contaminação e cruzamento entre os grupos. É a melhor evidência que esse modelo tem, e ela é de consulta de puericultura.

A queda da falta tem endereço

Onze estudos da revisão mediram falta. Dez tiveram alguma melhora, a mudança foi de zero a 24 pontos percentuais para baixo, e cinco tiveram queda estatisticamente significativa. Os cinco têm uma coisa em comum.

O contraste está nos próprios dados. Nas clínicas inglesas de Salisbury, a falta caiu de 4,3% para 3,4% nas de agenda aberta e de 4,8% para 4,7% nas de controle, com p de 0,85: nada. Nas cinco clínicas americanas que veremos daqui a pouco, a falta era de 14% antes e de 14% depois.

Agenda aberta é remédio para fila, não para falta. Se a sua clínica falta 8%, a espera longa não é o motivo, e mexer na arquitetura da agenda inteira vai render pouco. O primeiro passo é saber o seu número, e ele muda conforme a regra de cálculo, então vale fechar uma regra fixa de taxa de falta antes de comparar com qualquer estudo.

Quatro meses depois, a fila volta

Em 2008, Ateev Mehrotra, Lori Keehl-Markowitz e John Ayanian publicaram o que chamaram de conto de advertência. Seis clínicas de atenção primária da região de Boston foram acompanhadas de outubro de 2003 a junho de 2006 enquanto implantavam agenda aberta, com um gerente de projeto em tempo integral, dois assistentes e consultores externos (Annals of Internal Medicine, 2008).

Uma das seis implantou algumas mudanças e nunca o modelo inteiro: o afastamento prolongado de um médico derrubou o ânimo da equipe. Nas cinco restantes, os primeiros quatro meses trouxeram a maior melhora do estudo. A terceira vaga para consulta curta caiu de 21 para 8 dias, e para consulta longa, de 39 para 14. Nenhuma das cinco chegou à vaga do mesmo dia.

Depois disso, subiu de novo.

Dos quatro meses aos dois anos, a espera da consulta curta voltou de 8 para 11 dias e a da longa, de 14 para 29. Em duas das cinco clínicas, o tempo voltou ao ponto de partida ou ficou pior que antes.

O motivo tem nome, e é o quarto item do manual. Licença médica em três das seis clínicas, saída de profissional em uma, licença-maternidade em cinco. Todas as seis passaram por pelo menos um afastamento longo durante o estudo. Numa delas, dois profissionais saíram ao mesmo tempo e a terceira vaga da consulta curta pulou de menos de cinco dias para 25, apagando o ganho inteiro.

O sucesso também cobrou. Quatro das cinco clínicas fecharam para paciente novo enquanto quitavam a fila acumulada. Quando reabriram, com espera menor que a da vizinhança, uma clínica com 6,3 profissionais em tempo integral recebeu 109 pacientes novos num mês, e outra, com 4,9, recebeu 186. Carteira maior devolveu a espera para onde ela estava.

O que dá para levar para uma clínica particular

A promessa de três não sobrevive à leitura. O mecanismo sobrevive inteiro, e ele é mais útil que o modelo.

• Espera longa é dívida acumulada. A fila de 40 dias não mede quanta gente quer ser atendida: mede quanto trabalho de ontem ficou para hoje. Zerar essa dívida uma vez é obra de algumas semanas; mantê-la zerada é o modelo.
• Menos tipos de consulta, mais capacidade real. Cada tipo de vaga com regra própria é um pedaço de agenda que só serve para um tipo de paciente, e sobra vazio quando ele não liga.
• O plano de contingência decide o resultado. Foi a ausência de médico que derrubou o resultado em Boston, num projeto com gerente dedicado. Numa clínica de dois ou três profissionais, uma licença é a operação inteira.
• A conta de oferta e demanda vem antes. Fazer hoje o trabalho de hoje só é possível se o que chega por dia couber no que a clínica atende por dia, que é a mesma pergunta de quantos pacientes cabem na agenda de um médico.

A expectativa realista sai dos próprios estudos. A espera cai e para em alguns dias, quase nunca em hoje. A falta cai se ela já estiver alta. A carga da equipe não cai por causa do modelo. A continuidade fica onde o balcão a deixar: ela depende de a recepção continuar perguntando quem é o médico do paciente.

O que essa evidência não diz

Quase nenhum estudo aqui é de clínica particular pagante. A Tabela 1 da revisão de 2011 lista um único consultório privado entre as 24 implantações; o resto é centro de saúde comunitário, consultório do sistema público inglês, hospital de veteranos, clínica militar, operadora integrada e rede acadêmica, quase todos com carteira fixa de pacientes cadastrados. Numa clínica particular brasileira, quem não consegue a vaga de hoje liga para a clínica da esquina, e essa saída não existe em nenhuma das populações medidas.

O ensaio randomizado tem 878 bebês, dez profissionais, quatro meses e um grupo de comparação histórico. A revisão de 2011 fechou a busca em agosto de 2010. O estudo inglês compara clínicas que escolheram entrar no modelo com clínicas que não escolheram, e as primeiras eram maiores, mais ligadas a ensino e com nota melhor no sistema de qualidade nacional. Uma das clínicas de controle saiu no meio do caminho, e a comparação de carga de trabalho ficou com as 38 que tinham dado de antes e de depois. As seis clínicas de Boston não têm grupo de controle nenhum.

Procuramos medição de agenda do mesmo dia em clínica particular, no Brasil e fora, com termos de acesso avançado, agenda aberta e atendimento no mesmo dia, e não encontramos nada além da literatura de atenção primária de carteira fixa, com o paciente cadastrado num médico. O que circula em português é material de fornecedor, sem metodologia publicada.

A medição brasileira de acesso avançado que existe também não é de clínica particular. Ela é de uma equipe de saúde da família do Rio de Janeiro, em 2017, onde a consulta marcada é a minoria do movimento e o resto entra por demanda espontânea. Os números dela estão no artigo sobre a reunião de dez minutos antes do primeiro paciente.

O mecanismo é seu. A promessa de três, não.

Perguntas rápidas

O que é agenda aberta, acesso avançado ou advanced access?

É um modelo de agendamento em que a clínica oferece a vaga do próprio dia a qualquer paciente que ligue, por qualquer motivo, em vez de separar horários de urgência e de rotina. A regra que o resume é fazer hoje o trabalho de hoje, e ela só funciona depois que a fila acumulada de consultas é zerada.

Agenda do mesmo dia reduz a falta de pacientes?

Reduz onde a falta já é alta. Nos cinco estudos em que a queda passou no teste estatístico, a falta na linha de base ia de 16% a 43%. Onde ela era baixa, o modelo não mexeu: 4,3% para 3,4% nas clínicas inglesas, contra 4,8% para 4,7% nas de controle, e 14% antes e depois nas clínicas de Boston.

Atender no mesmo dia aumenta a carga da equipe?

A carga sobe dos dois lados, com modelo e sem. As clínicas inglesas de agenda aberta e as de controle aumentaram consultas oferecidas e pacientes atendidos no mesmo período, e a diferença ajustada entre os dois grupos ficou em 0,5 e 1,2, com intervalos de confiança cruzando o zero.

A agenda aberta atrapalha a continuidade?

Não atrapalhou nem ajudou no estudo inglês: o índice de continuidade foi de 0,43 para 0,40 nas clínicas de agenda aberta e de 0,43 para 0,46 nas de controle, com p de 0,93. O que o mesmo estudo mostra é que marcar com um médico específico continuou levando de três a quatro dias e meio, com ou sem o modelo.

Por que a agenda volta a lotar depois de meses?

Porque o modelo depende de a oferta diária bater com a demanda diária, e qualquer ausência longa quebra a conta. As seis clínicas de Boston passaram por licença ou saída de profissional, e nas cinco que implantaram o modelo a espera da consulta longa voltou de 14 para 29 dias entre o quarto mês e o segundo ano.

Referências

1. Murray, M.; Tantau, C. Same-day appointments: exploding the access paradigm. Family Practice Management, 2000.
2. Murray, M.; Berwick, D. M. Advanced access: reducing waiting and delays in primary care. JAMA, 2003.
3. O'Connor, M. E.; Matthews, B. S.; Gao, D. Effect of open access scheduling on missed appointments, immunizations, and continuity of care for infant well-child care visits. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 2006.
4. Salisbury, C.; Montgomery, A. A.; Simons, L.; Sampson, F.; Edwards, S.; Baxter, H.; Goodall, S.; Smith, H.; Lattimer, V.; Pickin, D. M. Impact of Advanced Access on access, workload, and continuity: controlled before-and-after and simulated-patient study. British Journal of General Practice, 2007.
5. Mehrotra, A.; Keehl-Markowitz, L.; Ayanian, J. Z. Implementing open-access scheduling of visits in primary care practices: a cautionary tale. Annals of Internal Medicine, 2008.
6. Rose, K. D.; Ross, J. S.; Horwitz, L. I. Advanced access scheduling outcomes: a systematic review. Archives of Internal Medicine, 2011.