A decisão das 17h não é a mesma das 8h

Duas pacientes com a mesma idade, o mesmo plano e a mesma indicação de mamografia. Uma marcou às 8h. A outra pegou a vaga das 17h.

A segunda tem menos chance de sair da consulta com o pedido do exame na mão. E o médico é o mesmo.

Este blog já publicou o que acontece com a consulta quando a agenda atrasa. Aqui a variável é outra, e mais incômoda: o horário estava marcado semanas antes, ninguém atrasou nada, e a conduta muda assim mesmo. As fontes deste artigo foram publicadas entre 2011 e 2020. O horário que a recepção oferece não é detalhe de logística. Ele muda o que o paciente leva embora. E o que escorrega tem assinatura: é sempre a decisão que dá trabalho de conversar.

A queda tem tamanho

Esther Y. Hsiang e colegas publicaram em 2019 no JAMA Network Open uma análise de 33 clínicas de atenção primária da Universidade da Pensilvânia, na Pensilvânia e em Nova Jersey. O período medido vai de 1º de setembro de 2014 a 31 de agosto de 2016, e a conta usa a primeira consulta de cada paciente com o próprio médico: 19.254 mulheres elegíveis a rastreamento de mama e 33.468 adultos elegíveis a rastreamento colorretal.

O desenho é o que segura o achado de pé. O modelo é uma regressão logística condicional estratificada por médico, o que equivale a comparar cada profissional consigo mesmo. Não é o efeito de gente boa atender de manhã.

O pedido de mamografia saiu em 63,7% das consultas marcadas para as 8h e em cerca de 47,8% das marcadas para as 16h e 17h. No rastreamento colorretal, a curva desce de 36,5% às 8h para 23,4% às 17h. Ajustada, a tendência dá uma razão de chances de 0,94 para cada hora que passa, com intervalo de confiança de 0,93 a 0,96.

A conta não fecha no fim do expediente

O pedido é só a metade barata da história. Os mesmos autores seguiram cada paciente por um ano para ver quem de fato fez o exame.

Entre as consultas das 8h, 33,2% das mulheres tinham feito a mamografia doze meses depois. Entre as das 17h, 17,8%. No colorretal, 28,0% contra 17,8%. A decisão que não aconteceu numa consulta de vinte minutos continuou não acontecendo um ano inteiro.

Para quem administra a clínica, é aqui que o assunto sai da curiosidade e entra na operação. A vaga das 17h de terça e a vaga das 8h de terça são vendidas pelo mesmo preço, ocupam a mesma sala e consomem o mesmo minuto de médico. Elas não entregam a mesma coisa. O acervo já tinha medido o outro lado desse mesmo relógio, o do paciente que falta mais em certos horários. Este aqui é o lado de dentro do consultório.

Não é assunto de rastreamento

Rebecca H. Kim e colegas mediram vacina de gripe na mesma rede e publicaram em 2018, também no JAMA Network Open: 11 clínicas, três temporadas de gripe entre 2014 e 2017, 96.291 pacientes. O que eles contam é o pedido de vacina registrado no prontuário, e os autores checaram que mais de 99,9% dos pedidos tinham cobrança correspondente. A vacina fica em torno de 44% das 8h às 10h, cai para 41,2% às 11h e 38,3% ao meio-dia, sobe para 40,2% às 13h e termina em 34,3% às 15h e 32,0% às 16h.

Jeffrey A. Linder e colegas mediram o outro lado, o do que sobe. Publicaram em 2014 na JAMA Internal Medicine um estudo de 21.867 consultas por infecção respiratória aguda em 23 clínicas americanas, com 204 profissionais, entre 1º de maio de 2011 e 30 de setembro de 2012. Adultos de 18 a 64 anos, com os casos em que o antibiótico seria indicado separados dos casos em que ele nunca é. Em 44% delas saiu receita de antibiótico.

Contra a primeira hora do turno, a razão de chances de sair antibiótico foi de 1,01 na segunda hora, 1,14 na terceira e 1,26 na quarta. Os intervalos de confiança da terceira e da quarta hora não incluem o 1, e a tendência linear tem p abaixo de 0,001.

Some as três medições e aparece o padrão. O que cai é o que precisa ser explicado e sustentado. O que sobe é o que encerra a consulta mais rápido.

O relógio que conta é o do turno

O detalhe mais útil do estudo de Linder passa despercebido: ele não mediu hora do dia. Mediu posição dentro do turno, e somou 8h com 13h, 9h com 14h, 10h com 15h, 11h com 16h. A primeira hora da tarde se comporta como a primeira hora da manhã.

Os outros dois chegam ao mesmo lugar por outro caminho.

Em Hsiang, o pedido de mamografia desce até 48,7% às 11h e volta para 56,2% ao meio-dia. Em Kim, a vacinação desce até 38,3% ao meio-dia e volta para 40,2% às 13h. Depois as duas curvas retomam a queda.

O intervalo não é folga. É o único ponto do dia em que os números voltam a subir.

O que não cai é a técnica

A leitura preguiçosa deste artigo seria que o médico piora à tarde. A evidência que separa as duas coisas está na colonoscopia, onde a qualidade tem métrica objetiva: a fração de exames em que se acha adenoma.

Junqi Wu e colegas juntaram 16 estudos e 38.063 participantes na Digestive and Liver Disease em 2018. A detecção de adenoma ficou estável ao longo do dia, com risco relativo de 1,08 e intervalo de 1,00 a 1,17, e a taxa de intubação cecal também. Mohamed Barakat e colegas repetiram a conta em 2020 no European Journal of Gastroenterology & Hepatology com 13 artigos, 17.341 exames de manhã e 10.994 de tarde: nenhuma diferença de detecção de adenoma, e detecção de pólipo até maior à tarde.

A habilidade não tem hora. A conversa tem.

Com uma exceção que vale ouro para quem monta escala. Na análise de subgrupo de Wu, os endoscopistas que emendavam o dia inteiro em bloco corrido perderam detecção à tarde, com risco relativo de 1,18 e intervalo de 1,09 a 1,28. Preparo intestinal ruim produziu queda parecida. A única condição em que até a técnica escorrega é o turno sem corte.

A explicação famosa é a que menos se sustenta

Linder abre o próprio artigo citando os juízes. Vale abrir a fonte, porque ela é o exemplo mais repetido do mundo e o mais frágil do corpus.

Shai Danziger, Jonathan Levav e Liora Avnaim-Pesso publicaram em 2011 na PNAS a análise de 1.112 decisões de liberdade condicional, colhidas em 50 dias por oito juízes de duas comissões israelenses. Como os juízes fazem duas paradas para comer, o dia se divide em três sessões. A fração de decisões favoráveis cai de cerca de 65% para quase zero dentro de cada sessão e volta a 65% depois da pausa.

A curva é boa demais, e não sobreviveu inteira.

Keren Weinshall-Margel e John Shapard responderam na mesma PNAS ainda em 2011, com dados adicionais de 12 dias de audiência e entrevistas com advogados, um juiz da comissão e cinco funcionários do sistema prisional. A ordem dos casos não é aleatória: a comissão tenta terminar os presos de um presídio antes da pausa, e o preso sem advogado costuma ficar para o fim. Quem não tem advogado é cerca de um terço dos casos e ganha 15% das vezes, contra 35% de quem tem. Ao excluir dos dados originais os casos apenas adiados, que Danziger somava às negativas, a curva começa perto de 75% e termina em 42%. Não em zero.

Andreas Glöckner foi por outro caminho no Judgment and Decision Making de 2016. Decisão favorável demora mais que negativa. Um juiz que planeja minimamente evita começar um caso longo pouco antes do intervalo. A simulação mostra que só isso já produz uma curva do mesmo tamanho, sem nenhum desgaste mental envolvido.

A queda dos juízes encolheu; a da clínica ficou de pé. O motivo é de método. Nas três medições de consultório a comparação acontece dentro do mesmo profissional, o horário foi marcado semanas antes por quem não sabia de nada disso, e Hsiang checou que os pacientes das 8h e das 17h se parecem. A tese que resiste é modesta e suficiente: a decisão que exige conversa piora conforme o turno anda. Não que a força de vontade acabe.

Pedir esforço não resolve, e existe medição disso

A segunda metade do estudo de Kim testou uma intervenção, e o desenho dela é o que interessa para a gestão. Três das onze clínicas ligaram no prontuário uma escolha ativa dirigida ao auxiliar que mede os sinais vitais, não ao médico. Antes da consulta, o sistema checa se o paciente está elegível e obriga o auxiliar a aceitar ou cancelar o pedido de vacina. Aceito, o pedido chega pronto para o médico revisar e assinar. As outras oito clínicas seguiram como controle.

A diferença ajustada foi de 9,5 pontos percentuais, com intervalo de 4,1 a 14,3. As clínicas de controle fizeram 46,9%, 47,2% e 45,6% nas três temporadas; as de intervenção, 49,7%, 52,2% e 59,3%.

Nas clínicas que mudaram o fluxo, a vacinação das 16h subiu de 33% para 40%, quase o patamar que as 8h tinham antes, que era 41%. O fim do dia voltou a valer o começo do dia.

E a ressalva que os próprios autores fazem questão de registrar: a inclinação continuou. O dia inteiro subiu de patamar, a queda ao longo dele não sumiu. Mudar o desenho compensa o efeito. Não o apaga.

O que dá para fazer com isso na segunda de manhã

• Tratar a agenda como distribuição, não como preenchimento. A consulta que depende de convencer alguém, como primeira consulta, revisão de prevenção ou mudança de conduta, tem horário melhor. E ele é o começo de cada turno, não o começo do dia: são dois começos por dia, não um.
• Tratar o intervalo como insumo. A pausa é a única variável que aparece nos três estudos como recuperação, e o turno emendado é a única condição em que até a detecção de adenoma cai. Almoço de vinte minutos entre dois blocos de quatro horas é decisão de operação, não de bem-estar.
• Tirar do médico a decisão que se repete. Quem mede a pressão pode fazer a pergunta de vacina, de rastreamento e de retorno, e deixar o pedido pronto para assinar. Foi isso que rendeu 9,5 pontos na Pensilvânia, e é a única intervenção do corpus que devolveu o fim do dia ao patamar da manhã.
• Medir por faixa de horário antes de discutir. Quebre por hora de consulta o que a sua clínica já registra: pedido de exame, retorno agendado na saída, procedimento vendido. Se a curva desce ao longo do turno e sobe depois do almoço, o problema é de desenho de dia, e nenhuma conversa sobre atenção vai resolver.

O que essa evidência não diz

Os três estudos de consultório são de sistemas americanos de atenção primária com prontuário eletrônico, dois deles da mesma rede universitária da Pensilvânia. Nenhum é clínica privada pequena, nenhum é brasileiro, e não encontramos estudo brasileiro medindo conduta por hora de consulta.

Todos são observacionais. A parte de intervenção do estudo de Kim usa diferenças em diferenças com oito clínicas de controle, o que é forte para o gênero e ainda assim não é sorteio.

E há um limite que os próprios autores registram e que muda a leitura gerencial. Hsiang escreve que não conseguiu separar o que é do médico do que é do paciente: quem chega às 17h pode querer ir embora e cortar a conversa por conta própria. O padrão medido é da consulta, não do profissional sozinho.

Nenhum mediu desfecho de saúde. Pedir e realizar um rastreamento não é a mesma coisa que salvar uma vida, e o próprio Linder registra que a hora agendada é aproximação da hora real da consulta, e que fome e cansaço geral podem estar dentro do efeito que ele chama de fadiga de decisão.

E nenhum mediu dinheiro. A ponte entre a hora da consulta e o faturamento da clínica é raciocínio nosso, não medição de ninguém.

Uma última ressalva, esta sobre a nossa checagem. Das oito fontes citadas aqui, seis abrem por inteiro e foram lidas assim. As duas revisões de colonoscopia estão atrás de assinatura, e o que se pôde conferir delas foi o resumo estruturado dos próprios autores, que traz os riscos relativos e os intervalos de confiança usados acima. Não lemos as tabelas.

Perguntas rápidas

Existe horário ruim para marcar consulta?

Existe horário com conduta medida diferente. Em 33 clínicas americanas entre 2014 e 2016, o pedido de mamografia saiu em 63,7% das consultas das 8h e em 47,8% das 16h e 17h, comparando cada médico consigo mesmo. Um ano depois, 33,2% das pacientes das 8h tinham feito o exame, contra 17,8% das de 17h.

O médico fica pior à tarde?

A habilidade técnica não cai. Duas revisões de colonoscopia, uma com 16 estudos e 38.063 participantes e outra com 13 artigos e mais de 28 mil exames, não acharam diferença de detecção de adenoma entre manhã e tarde. O que cai é a conduta que exige conversar, explicar e sustentar um não.

O intervalo do almoço muda alguma coisa?

Nos três estudos de consultório, sim. O pedido de mamografia sobe de 48,7% às 11h para 56,2% ao meio-dia, e a vacinação de gripe sobe de 38,3% ao meio-dia para 40,2% às 13h. Depois as duas voltam a cair. Em colonoscopia, quem emenda o dia inteiro sem bloco é o único subgrupo que perde detecção à tarde.

Como medir isso na minha clínica?

Escolha uma conduta que se repita e seja registrada, como pedido de exame de rotina ou retorno agendado na saída. Divida pelo horário marcado, hora a hora, dentro de cada profissional. Se a fração desce ao longo do turno e sobe depois do almoço, o padrão é o mesmo que os estudos descrevem.

Isso vale para clínica de especialidade?

A medição toda é de atenção primária americana, então a resposta honesta é que não sabemos. O mecanismo que os autores propõem, o de decisão repetida que vai ficando mais cara, não tem nada de específico da atenção primária, e a evidência de colonoscopia mostra que procedimento com métrica objetiva se comporta de outro jeito.

Referências

1. Hsiang, E. Y.; Mehta, S. J.; Small, D. S.; Rareshide, C. A. L.; Snider, C. K.; Day, S. C.; Patel, M. S. Association of primary care clinic appointment time with clinician ordering and patient completion of breast and colorectal cancer screening. JAMA Network Open, 2019.
2. Kim, R. H.; Day, S. C.; Small, D. S.; Snider, C. K.; Rareshide, C. A. L.; Patel, M. S. Variations in influenza vaccination by clinic appointment time and an active choice intervention in the electronic health record to increase influenza vaccination. JAMA Network Open, 2018.
3. Linder, J. A.; Doctor, J. N.; Friedberg, M. W.; Reyes Nieva, H.; Birks, C.; Meeker, D.; Fox, C. R. Time of day and the decision to prescribe antibiotics. JAMA Internal Medicine, 2014.
4. Wu, J.; Zhao, S.-B.; Wang, S.-L.; Fang, J.; Xia, T.; Su, X.-J.; Xu, C.; Li, Z.-S.; Bai, Y. Comparison of efficacy of colonoscopy between the morning and afternoon: a systematic review and meta-analysis. Digestive and Liver Disease, 2018.
5. Barakat, M.; Panchal, A.; Abdelfatah, M. M.; Elhanafi, S.; Carr-Locke, D. L.; Othman, M. O. Morning versus afternoon adenoma detection rate: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 2020.
6. Danziger, S.; Levav, J.; Avnaim-Pesso, L. Extraneous factors in judicial decisions. PNAS, 2011.
7. Weinshall-Margel, K.; Shapard, J. Overlooked factors in the analysis of parole decisions. PNAS, 2011.
8. Glöckner, A. The irrational hungry judge effect revisited: simulations reveal that the magnitude of the effect is overestimated. Judgment and Decision Making, 2016.