O humor do dono não chega ao paciente

A clínica resolve cuidar do clima. Pesquisa anônima de dez perguntas, café da manhã na sexta, um cartaz na copa com a frase que todo mundo já leu em algum lugar: equipe feliz, paciente feliz.

A frase tem endereço. James Heskett, Thomas Jones, Gary Loveman, Earl Sasser e Leonard Schlesinger publicaram a cadeia serviço-lucro na Harvard Business Review de março e abril de 1994, e de lá ela foi parar em toda sala de aula de gestão de serviços (Harvard Business Review, 1994). Onze páginas, cinco elos, nenhuma correlação, nenhuma regressão, nenhum valor de p. Os autores avisam na frase que abre a lista: os elos devem ser considerados proposições. E o quinto elo, o último da corrente, diz que a satisfação do funcionário resulta principalmente de serviços de apoio de qualidade e de políticas que permitam a ele entregar resultado para o cliente.

Três páginas adiante eles perguntam o que o funcionário de serviço mais valoriza no trabalho e respondem que os dados deles são preliminares na melhor das hipóteses, mas que apontam cada vez mais para uma coisa só: a capacidade e a autoridade de resolver para o cliente. Num estudo proprietário de 1991 que o artigo cita, feito numa seguradora que não é nomeada, uma das fontes principais de satisfação no trabalho era a percepção do funcionário de que ele conseguia atender à necessidade do cliente.

O cartaz da copa inverteu a ordem.

As fontes deste artigo foram publicadas entre 1994 e 2018, e duas delas são em português. Nenhuma diz que o clima não importa. Elas dizem que o humor de quem manda não chega, que o do resto da equipe chega pequeno, e que a condição de trabalho chega junto.

Em 676 consultórios, o humor do dono não previu nada

Joachim Szecsenyi, Katja Goetz, Stephen Campbell, Bjoern Broge, Bernd Reuschenbach e Michel Wensing cruzaram, em 676 consultórios de atenção primária da Alemanha, o que 47.168 pacientes responderam sobre o serviço com o que a equipe respondeu sobre o próprio trabalho (BMJ Quality & Safety, 2011). Responderam 676 médicos donos do consultório, 305 médicos contratados e 3.011 funcionários não médicos, que ali são as auxiliares, as secretárias e quem gerencia. A coleta foi de maio de 2004 a setembro de 2007.

Os dois questionários são validados e velhos de guerra: o EUROPEP, de 23 perguntas, que o paciente preenche na sala de espera e põe numa urna lacrada, e a escala de Warr, Cook e Wall, de dez perguntas, que a equipe preenche no horário de trabalho. A taxa de resposta do paciente foi de 93,0% e a da equipe não médica, de 90,2%.

A resposta do dono não previu coisa nenhuma.

Quem manda na clínica pode estar ótimo ou péssimo, e o paciente responde a mesma coisa. A satisfação da equipe não médica, na mesma tabela, apareceu: 0,259 contra a avaliação do médico, 0,309 contra a avaliação da organização do consultório e 0,151 contra a intenção de não trocar de clínica. Quem fica no balcão chega ao paciente; quem fica na sala, não. É o mesmo posto que fica menos tempo na clínica e que a casa mais troca.

O estudo fez ainda uma segunda pergunta à equipe não médica, com quatro itens sobre a organização do consultório: se a responsabilidade de cada um está clara, como está o ambiente do time, se dá para sugerir melhoria e se a sugestão é levada a sério. Essa medida rendeu 0,242, 0,295 e 0,139 contra as mesmas três dimensões.

Repare no tamanho. É o mesmo da satisfação. No consultório alemão, clima e condição de trabalho pesaram quase o mesmo na conta do paciente, e só uma das duas o dono compra com dinheiro e agenda.

Uma última linha da tabela merece a atenção de quem está pensando em contratar. O número de funcionários correlacionou de forma negativa com as três dimensões, de −0,116 a −0,399, e a razão entre pacientes e funcionários não médicos não teve significância, ficando entre 0,009 e 0,050. Quanto maior o quadro, pior a avaliação da organização do consultório, independentemente de quantos pacientes cada pessoa atendia. Sobre a correlação da satisfação, os próprios autores escrevem que não conseguem dizer o que causa o quê, e levantam a hipótese de que a insatisfação do paciente atinja mais a equipe do que o médico.

Ter gente suficiente pesou o dobro de estar satisfeito

Jeremy Dawson, da Aston Business School, cruzou as duas pesquisas que o serviço público de saúde inglês roda todo ano, a de funcionários e a de pacientes internados, nas 163 organizações hospitalares inglesas que responderam às duas em 2007 (Aston Business School e Department of Health, 2009). São 62 perguntas do lado do paciente contra 197 medidas do lado da equipe, as 168 perguntas mais os escores compostos, o que dá as 12.214 correlações que o relatório declara. Delas, 56% deram significativas.

De todo esse emaranhado, o relatório destaca uma coluna que interessa a qualquer clínica: a pergunta em que o paciente diz se havia gente suficiente cuidando dele.

O mesmo par aparece na regressão, com as organizações controladas por tamanho, por status de especialista, de ensino e de foundation, e por estar em Londres. Na nota geral do cuidado recebido, ter gente suficiente pesou 0,317 e a satisfação no trabalho pesou 0,159, praticamente a metade. Na pergunta das enfermeiras de plantão, 0,477 contra 0,218. No hospital inglês, nos dois casos, ter com que trabalhar pesou o dobro de estar satisfeito com o trabalho.

Dois freios, e os dois são do próprio relatório. Esses coeficientes são de modelos em que cada item entra sozinho, e quando todos entram juntos é justamente o de pessoal que perde a força, o que o texto registra com todas as letras. Outros itens atravessam o modelo cheio, e o mais consistente deles não é o de pessoal: é o de discriminação por origem étnica, medido como a proporção de funcionários negros e de minorias étnicas que relataram tê-la sofrido no ano, que chegou a −0,64 contra duas perguntas sobre a enfermagem, entender a resposta e confiar em quem cuida. O relatório também não corrigiu para testes múltiplos, crítica publicada depois por Anna DeCourcy, Elizabeth West e David Barron (BMC Health Services Research, 2012).

Quando é o paciente que responde, o elo encolhe

A conta mais completa que encontramos é de Michelle Salyers, Kelsey Bonfils, Lauren Luther, Ruth Firmin, Dominique White, Erin Adams e Angela Rollins, que juntaram 82 amostras independentes com 210.669 profissionais de saúde de 32 países, com ano mediano de publicação em 2010 (Journal of General Internal Medicine, 2017). O esgotamento profissional apareceu ligado à qualidade, com −0,26, e à segurança, com −0,23. Os autores traduzem os dois na discussão: cerca de 7% e cerca de 5% da variação.

Depois eles separam os estudos por quem responde a pergunta do desfecho, e é aí que a coisa muda.

No parágrafo de limitações, os autores escrevem que o esgotamento do profissional, claramente, não é o fator principal desses desfechos. E emendam que ele ainda assim tem papel consistente, talvez como variável de contexto.

Maria Panagioti e colegas foram ao mesmo ponto por outro caminho, em 47 estudos com 42.473 médicos (JAMA Internal Medicine, 2018). Quando o incidente de segurança é relatado pelo próprio médico, o esgotamento dobra a chance dele, com razão de chances de 2,07. Quando o incidente vem do sistema de registro do hospital, a razão de chances é 1,00, com intervalo de 0,81 a 1,18. A diferença entre os dois grupos é significativa.

Amy Fahrenkopf e colegas mediram as duas coisas nas mesmas pessoas. Em três programas de residência pediátrica americanos, 123 residentes responderam à pesquisa; em dois deles, 101 tiveram o erro de medicação rastreado por vigilância ativa, com os plantões registrados de meados de maio ao fim de junho de 2003 (BMJ, 2008). Os esgotados erraram 0,45 vez por residente-mês e os não esgotados, 0,53, e a diferença não foi significativa. No autorrelato dos mesmos residentes, 29% dos esgotados diziam ter cometido um erro significativo por privação de sono nos três meses anteriores, contra 10% dos demais. O esgotamento não mudou o erro medido; mudou o erro lembrado. Os deprimidos, esses erraram 6,2 vezes mais, e isso a vigilância pegou.

O que o paciente pede quando alguém pergunta

Luciane Prado Kantorski e colegas ouviram 1.162 usuários de 30 centros de atenção psicossocial do Paraná, de Santa Catarina e do Rio Grande do Sul, em 2006 (Revista de Saúde Pública, 2009). A satisfação média ficou em 4,4 de 5, com 95,9% dizendo que voltariam e 96,9% que recomendariam o serviço a um amigo. Mesmo assim, 58,5% acharam que o serviço precisava melhorar.

O interessante é o que eles pediram.

Espaço físico, reforma, banheiro limpo, mais gente e mais qualificação. É a mesma lista que aparece quando alguém lê avaliação de clínica uma a uma e descobre que a nota cobre a visita inteira, da espera ao balcão. A menor média entre as subescalas é a da satisfação com o serviço, 4,1, e o item das condições gerais das instalações fica em 3,9. Um serviço que 96,9% recomendariam ainda tem metade da lista de melhorias falando de estrutura e de gente. Aquilo é um serviço público de saúde mental, e a transposição para clínica particular entra declarada. O que viaja é o formato do pedido.

A seta pode andar no sentido contrário

A cadeia inteira assume uma direção: a equipe melhora, então o paciente melhora. Nenhum dos estudos acima mediu isso, e um deles mediu quase o inverso sem querer.

Anna Topakas, Lul Admasachew e Jeremy Dawson analisaram, para o Departamento de Saúde inglês, o engajamento da equipe contra o desempenho dos serviços (Aston Business School e Department of Health, 2011). O engajamento vem da pesquisa de equipe de 2009. A satisfação do paciente que ele explica é de 2007 e 2008. Os autores registram no método que todos os desfechos foram colhidos antes do preditor ou no mesmo período, e que por isso não dá para falar em causa. O relatório mede o paciente de um a dois anos antes de medir a equipe.

A tabela desse relatório separa o engajamento em três facetas, e só uma delas fica de fora. A faceta de advocacia, que é recomendar o serviço como lugar para trabalhar ou para se tratar, previu a satisfação do paciente, e a de envolvimento, que pergunta se a pessoa consegue fazer melhorias acontecerem, também. A que não previu foi a de motivação, que pergunta se a pessoa espera com expectativa pelo trabalho e se está entusiasmada: ela deu −6,044, sem significância, com o sinal apontando para o lado errado. O relatório não informa quantos serviços entram nessa regressão, e é um buraco real.

A medição mais próxima de uma clínica que encontramos em português olhou as duas direções e só achou a de trás. Hugo Roque, Ana Veloso, Isabel Silva e Patrício Costa mediram estresse ocupacional em 305 profissionais e satisfação em 392 usuários de 20 unidades de saúde familiar portuguesas, entre outubro de 2013 e janeiro de 2014 (Ciência & Saúde Coletiva, 2015). O estresse global dos profissionais explicou 0,05% da variação da satisfação global dos pacientes, sem significância. No sentido contrário, quatro das cinco dimensões da satisfação dos usuários explicaram 4,9% do estresse por excesso de trabalho da equipe, com p abaixo de 0,01. Dos 305, 84,2% relatavam estresse de moderado a alto, e os usuários avaliavam bem o serviço assim mesmo. A conclusão do próprio artigo nega as duas direções, o que não bate com a tabela dele.

O que dá para fazer na segunda-feira

Dois itens saem dos questionários citados acima. O terceiro sai do método dos estudos, e o quarto é da casa.

• Pergunte se há gente suficiente. A pergunta inglesa é literalmente essa: há gente suficiente aqui para eu fazer meu trabalho direito. É o item que chegou a 0,64 contra a resposta do paciente e pesou o dobro da satisfação no trabalho na nota geral do cuidado.
• Pergunte se a sugestão vira coisa. No consultório alemão, a medida que quase empatou com a felicidade era feita de quatro perguntas, e duas delas são sobre poder sugerir melhoria e ver a sugestão levada a sério. No inglês, a faceta de conseguir fazer melhoria acontecer previu a satisfação do paciente; a de entusiasmo, não.
• Meça o que o sistema registra, não o que a equipe lembra. O elo entre humor e erro sobrevive no autorrelato e desaparece no registro. Falta lançada no sistema, recado que ninguém retornou e retorno que ninguém agendou: o número existe na sua agenda e não depende de ninguém se lembrar da semana passada. Com uma cláusula que este blog já pagou para aprender, porque o bônus move o número que ele mede: isso vale enquanto ninguém for pago pelo registro.
• Leia o campo aberto. Esta é nossa. No estudo brasileiro não havia campo aberto: catorze entrevistadores treinados perguntaram, e os 58,5% que disseram que o serviço precisava melhorar responderam estrutura, gente e material, enquanto davam 4,4 de nota. A sua pesquisa tem uma caixa de texto no fim que ninguém tabula.

O que essa evidência não diz

Nenhum dos estudos deste artigo é um experimento. Quase todos são transversais, o único prospectivo é o dos residentes americanos, e há os que cruzam dados colhidos fora de ordem. O relatório inglês escreve, no método, que não se pode assumir que mudar algo na pesquisa de equipe mude a experiência do paciente. O mesmo relatório admite uma exceção de bom senso: entre a equipe dizer que falta gente e o paciente dizer que faltava enfermeira, a direção provavelmente é uma só.

A contraevidência que mais incomoda é de Doris Vahey, Linda Aiken, Douglas Sloane, Sean Clarke e Delfino Vargas, em 820 enfermeiras e 621 pacientes de 40 unidades de 20 hospitais americanos (Medical Care, 2004). Ajustadas por características do paciente, a exaustão emocional ficou com razão de chances de 0,51 para a satisfação e a realização pessoal, com 2,37, os dois maiores que o 1,49 do ambiente de trabalho. Só que os três não correm na mesma pista: o 1,49 é o que sobra depois de controlar as três dimensões de esgotamento, e comparando uma unidade boa com uma ruim ele vira 2,2. Os próprios autores dizem que o efeito do ambiente é direto e indireto, este último passando pelo esgotamento da enfermeira. Os dados são de 1991 e todos os pacientes tinham aids, o que estreita bastante a leitura.

As populações também não são a sua. O estudo alemão é de consultórios que se voluntariaram para um programa de qualidade e pagaram para participar, e os autores dizem que ele pode não representar a atenção primária alemã. O inglês é de hospital grande. O brasileiro é de serviço público de saúde mental. Sobre clima de equipe contra experiência do paciente dentro de clínica particular brasileira, varremos e não encontramos medição publicada. E há um resultado que corta para os dois lados na meta-análise das 82 amostras: quando a unidade de análise deixa de ser a pessoa e passa a ser a unidade de serviço, que é o que um dono administra, o elo com a qualidade cai de −0,27 para −0,12, e o de segurança vai a −0,04 em apenas quatro amostras, num teste de moderação que não passou, com p de 0,09.

Perguntas rápidas

Equipe feliz atende melhor?

Um pouco, e menos do que se diz. Numa meta-análise de 82 amostras com 210.669 profissionais de saúde, o esgotamento da equipe explica cerca de 7% da qualidade percebida e menos de 3% da satisfação do paciente. Em 676 consultórios alemães, a satisfação do médico dono não teve relação significativa com a avaliação do paciente.

Pesquisa de clima serve para alguma coisa na clínica?

Serve, se as perguntas certas estiverem nela. No hospital inglês, ter gente suficiente pesou o dobro da satisfação no trabalho. No relatório de engajamento, a faceta de conseguir fazer melhoria acontecer previu a satisfação do paciente e a de entusiasmo não. No consultório alemão, clima e condição de trabalho pesaram quase o mesmo.

Contratar mais gente melhora a nota da clínica?

Não foi o que a medição alemã mostrou. Em 676 consultórios, quanto maior o quadro, pior a avaliação do paciente nas três dimensões, de −0,116 a −0,399, e a razão entre pacientes e funcionários não médicos não foi significativa. Nos serviços ingleses, o que apareceu forte foi a equipe sentir que dá para fazer o trabalho.

Por que os estudos discordam tanto?

Porque quase todos perguntam ao profissional sobre o próprio trabalho. Quando quem responde é o paciente, o elo cai de −0,28 para −0,17. Quando vem do sistema de registro, a razão de chances vai a 1,00 e some. Em 123 residentes, o erro medido por vigilância foi igual entre esgotados e não esgotados; o lembrado, quase três vezes maior.

Qual pergunta vale mais numa pesquisa de equipe?

A de pessoal suficiente é a que a clínica consegue agir sobre. No cruzamento das 163 organizações hospitalares inglesas de 2007, ela chegou a 0,64 contra a percepção do paciente e pesou 0,317 na nota geral do cuidado, contra 0,159 da satisfação no trabalho. O relatório avisa que ela perde força quando todos os itens entram juntos.

Referências

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3. Dawson, J. Does the experience of staff working in the NHS link to the patient experience of care? Aston Business School e Department of Health, 2009.
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