O bônus move o número que ele mede

A clínica decide premiar a recepção pela taxa de confirmação. No mês seguinte a taxa sobe, e a planilha vira o melhor momento da reunião.

Sobra uma pergunta que ninguém faz nessa reunião: o que melhorou, a confirmação ou o campo marcado como confirmado?

A pergunta tem resposta medida, e ela vem do programa inglês que ligou até um quarto da renda do clínico geral a metas publicadas. As fontes deste artigo foram publicadas entre 2000 e 2018, e nenhuma delas é brasileira.

O programa que pagou um quarto da renda do médico

Em 2004 o Reino Unido criou o Quality and Outcomes Framework: 76 indicadores clínicos e 70 de organização e experiência do paciente, com até 25% da renda do clínico geral ligada ao desempenho. Em 2007 cada ponto rendia 125 libras à clínica, ajustado por tamanho da população e prevalência da doença, e os mil pontos disponíveis equivaliam a cerca de 31 mil libras por médico.

Tim Doran e colegas acompanharam 148 clínicas inglesas e 653.500 pacientes, de janeiro de 2000 a dezembro de 2007, com dado no nível do paciente. Projetaram a tendência de melhora dos anos anteriores ao bônus e compararam com o que veio depois. É a mesma pergunta que a taxa de falta impõe a quem vai medi-la: antes de saber se o número melhorou, é preciso saber quem escreve o número.

O ganho não se manteve. No terceiro ano do esquema, 2006-7, os mesmos indicadores premiados estavam 3,9 pontos acima da tendência projetada, contra os 14,5 do primeiro. A curva subiu de uma vez e parou.

O detalhe que decide este artigo está em como o ganho se distribuiu. Entre os indicadores premiados o aumento acima da tendência variou de 1,2 a 37,7 pontos, e os quatro maiores, todos acima de 30, eram o mesmo item: registrar se o paciente fuma.

O que ficou fora da meta andou para trás

Doran escolheu de propósito indicadores comparáveis que ficaram fora do esquema: mesma natureza de atividade, diretrizes inalteradas no período. No primeiro ano eles não se mexeram, para cima nem para baixo. No terceiro, mexeram.

A conclusão dos autores é literal: as melhoras associadas ao incentivo parecem ter sido obtidas ao custo de pequenos efeitos negativos sobre partes do cuidado que não eram premiadas. Ninguém decidiu abandonar nada. A atenção foi para onde o dinheiro apontava, e o resto ficou onde estava.

Quando o dinheiro saiu, ficou claro o que ele tinha comprado

Em 2014 o Reino Unido removeu o pagamento de um bloco de indicadores e manteve o de outro. Mark Minchin e colegas leram isso como série temporal interrompida: 2.819 clínicas inglesas, mais de 20 milhões de pacientes registrados, prontuário eletrônico de 2010 a 2017, doze indicadores que perderam o incentivo e seis que o mantiveram como comparação.

Os doze caíram já no primeiro ano, e o que os autores medem é a qualidade DOCUMENTADA, palavra que eles repetem em toda frase de resultado. Os seis que continuaram pagos quase não se moveram. E o tamanho da queda separou os doze em duas famílias.

O resumo publicado detalha outros dois, e os dois dependem de exame: controle de colesterol em doença coronariana caiu 10,7 pontos e o exame de função da tireoide no hipotireoidismo caiu 12,1. Os autores agrupam esse par como ação clínica que atualiza o prontuário sozinha. O aconselhamento sobre hábitos de vida existe no prontuário porque alguém digitou que aconteceu; o resultado do colesterol chega lá pela mão de um laboratório.

A conclusão deles carrega as duas leituras: parte da queda provavelmente reflete mudança de documentação, mas a queda nas medidas que envolvem exame sugere que tirar o incentivo também mudou o cuidado prestado.

Quando o dinheiro sai, o que despenca primeiro é o que a própria pessoa premiada digita. É a diferença entre a meta que a recepção cumpre no telefone e a meta que ela preenche na tela.

A mortalidade não se mexeu

E o resultado?

Andrew Ryan, Sam Krinsky, Evangelos Kontopantelis e Tim Doran testaram a pergunta com a estatística populacional de mortalidade de 1994 a 2010. Montaram um Reino Unido sintético a partir de países ricos sem pagamento por desempenho e compararam as duas trajetórias, para as doenças crônicas que o programa premiava.

A revisão sistemática mais ampla do assunto chega ao mesmo lugar por outro caminho. Aaron Mendelson e colegas reuniram 69 estudos e concluíram, com evidência que eles próprios classificam como de força baixa, que o pagamento por desempenho pode melhorar processos de cuidado no ambulatório no curto prazo, de dois a três anos. Sobre desfecho de saúde a frase é outra: associação consistentemente positiva não foi demonstrada em ambiente nenhum. E os autores registram onde os resultados positivos se concentraram, no Reino Unido, onde os incentivos eram maiores que os americanos.

O padrão é nulo, e nulo não é negativo.

Nenhum desses trabalhos mostra bônus piorando o cuidado. O que eles mostram é o número da meta subindo sem levar o resultado junto.

A comissão cobra uma taxa que não aparece na folha

Fora da saúde existe medição de quanto custa o incentivo em si. Ian Larkin abriu a base de um grande fornecedor de software corporativo: 7.912 negócios fechados por 412 vendedores na América do Norte, em 28 trimestres entre 1997 e 2003, sob comissão acelerada, aquela em que a alíquota sobe conforme o vendedor acumula venda no período.

O calendário virou o produto. Quase 70% dos negócios fechavam no último dia do trimestre. Nas semanas do meio o desconto médio ficava abaixo de 30%; no começo e no fim, passava de 35%. O vendedor comprava a data do cliente com desconto.

Larkin é explícito sobre o limite do próprio trabalho: não houve mudança externa no sistema de comissão que permitisse provar causalidade. Ele testa a explicação concorrente, a de que o preço menor seria discriminação de preço do fornecedor, e conclui que ela não parece explicar parcela relevante do efeito.

A ponte para a clínica é raciocínio, não medição. Toda comissão com degrau mensal, de pacote de estética a plano de tratamento odontológico, cria a mesma tentação: puxar ou empurrar a assinatura de lugar no calendário, e pagar a diferença em desconto.

O preço que se coloca substitui a regra que existia

Falta o efeito de que quase ninguém se lembra na hora de criar um bônus. Ele não sai depois.

Uri Gneezy e Aldo Rustichini estudaram dez creches particulares de Haifa, em Israel, de janeiro a junho de 1998, por 20 semanas. Nas quatro primeiras, só contaram os pais que buscavam a criança atrasados, e não acharam diferença significativa entre os dois grupos nesse período. Na quinta semana, introduziram em seis das dez creches, sorteadas, uma multa de 10 shekels por criança para atraso de dez minutos ou mais. As outras quatro seguiram sem multa. Na décima sétima semana, a multa saiu, sem explicação.

A multa era pequena e não chegava a quem esperava: era paga ao dono da creche junto da mensalidade, que era de 1.400 shekels, e a professora que ficava com a criança não ganhava nada a mais.

O atraso subiu. Pela Tabela 2 do estudo, a média das seis creches com multa foi de 8,0 pais atrasados por semana antes dela para 16,4 durante, enquanto o grupo de comparação andou de 10,0 para 9,2. E aí vem o que interessa: nas quatro semanas seguintes à retirada da multa, as creches que a tiveram marcaram 18,7. O comportamento não voltou.

A multa não somou um custo à regra, substituiu a regra por um preço. Buscar tarde virou serviço barato, com valor de tabela, e desfazer o preço não devolveu o combinado. Uma multa de outro tipo, a cobrança por falta, foi a sorteio uma única vez e está contada aqui.

O que fazer com isso na clínica

• Pergunte quem escreve o número antes de pagar por ele. Se quem registra é quem recebe, o bônus compra registro. Taxa de confirmação marcada no sistema, paciente avisado, lembrete enviado: são campos digitados por quem ganha com eles.
• Prefira a meta que um terceiro escreve. O paciente que sentou na cadeira, o pagamento que entrou, o resultado que o laboratório devolveu. Foi esse tipo de indicador que caiu menos quando o dinheiro inglês saiu, com a ressalva de que o próprio Doran procurou essa relação em 2011 e não a encontrou.
• Conte o que fica de fora da meta. Aquilo que não está premiado anda para trás sozinho, e quem percebe primeiro é o paciente. Ou a lista de metas cobre o serviço, ou alguém olha de propósito o que ficou fora.
• Premie o indicador que está baixo. A revisão de 69 estudos achou as maiores melhoras nas áreas em que o desempenho de partida era ruim. Meta sobre um número que já está alto compra pouco e custa o mesmo.
• Trate o bônus como decisão difícil de desfazer. Nas creches de Haifa, tirar o preço não trouxe a regra de volta. Nas clínicas inglesas, tirar o pagamento derrubou o indicador no primeiro ano. Criar é barato; sair é que cobra.

O que essa evidência não diz

A escala não é a mesma. O programa inglês colocava até um quarto da renda do médico em jogo, com alvo publicado, e a própria revisão de 69 estudos aponta que os resultados positivos se concentraram onde o incentivo era maior. Um bônus de R$ 200,00 para a recepção não é o mesmo desenho nem a mesma ordem de grandeza, e a transposição entra declarada.

O padrão do pagamento por desempenho em saúde é nulo, e nada aqui autoriza dizer que bônus piora o cuidado.

Os 14,5, os 3,9 e os 5,6 abaixo são do subgrupo de medição do estudo de Doran, 17 indicadores premiados contra nove fora do esquema, e não do conjunto inteiro. No subgrupo de prescrição o movimento é bem menor: 4,3 e 2,9 pontos acima da tendência nos premiados, 0,9 e 1,7 abaixo nos que ficaram fora.

A tese do registro tem contraevidência dentro do próprio Doran, e ela precisa aparecer: os autores dizem que procuraram relação consistente entre a mudança no indicador e quem media o parâmetro, a clínica ou um terceiro, e não acharam. Quem sustenta a separação é o estudo de 2018, com 2.819 clínicas e um evento de remoção. Os números desse estudo saem do resumo publicado, porque o texto completo é fechado, e o resumo detalha três dos doze indicadores.

O trabalho de vendas é de software corporativo entre 1997 e 2003, e o próprio autor diz que não pode provar causalidade. A média das creches é conta nossa, feita a partir da Tabela 2 do artigo, e ela vem de seis creches com multa e quatro sem, numa cidade, num semestre. Ali se mediu multa, que é castigo, e não bônus: a direção é raciocínio.

Varremos por medição de bônus por meta ou comissão de equipe em clínica brasileira e não encontramos estudo, série nem amostra.

Perguntas rápidas

Bônus por meta funciona na clínica?

Funciona para mover a meta, sobretudo no primeiro ano. No programa inglês, os 17 indicadores de medição premiados subiram 14,5 pontos acima da própria tendência no ano 1 e só 3,9 no ano 3. A revisão de 69 estudos achou melhora de processo no curto prazo, com evidência de força baixa, e nenhuma associação consistente com desfecho de saúde.

Qual meta escolher para premiar a recepção?

A que outra pessoa registra. Paciente que compareceu, pagamento recebido, retorno agendado e cumprido. Quando o incentivo inglês saiu, o indicador que mais caiu foi um de registro digitado, 62,3 pontos, e os dois indicadores de exame que o resumo detalha caíram 10,7 e 12,1.

Comissão para a equipe de vendas estraga o preço?

Cobra caro quando tem degrau por período. Num fornecedor de software com 7.912 negócios medidos, quase 70% fechavam no último dia do trimestre, o desconto passava de 35% nas pontas contra menos de 30% no meio, e a estimativa de receita deixada na mesa ficou em 6% a 8%. Em clínica não existe medição equivalente.

Tirar o bônus depois faz mal?

Custa mais do que criar. Em 2014 o Reino Unido removeu o pagamento de doze indicadores e todos caíram já no primeiro ano, enquanto os seis que continuaram pagos quase não se moveram. Nas creches de Haifa, a retirada da multa não trouxe a pontualidade de volta.

O que acontece com o que fica fora da meta?

Anda para trás sozinho. Nas 148 clínicas inglesas acompanhadas de 2000 a 2007, os indicadores de medição fora do esquema estavam 5,6 pontos abaixo da própria tendência projetada no terceiro ano, sem que ninguém tivesse decidido abandoná-los.

Referências

1. Doran, T.; Kontopantelis, E.; Valderas, J. M.; Campbell, S.; Roland, M.; Salisbury, C.; Reeves, D. Effect of financial incentives on incentivised and non-incentivised clinical activities: longitudinal analysis of data from the UK Quality and Outcomes Framework. BMJ, 2011.
2. Minchin, M.; Roland, M.; Richardson, J.; Rowark, S.; Guthrie, B. Quality of Care in the United Kingdom after Removal of Financial Incentives. The New England Journal of Medicine, 2018.
3. Ryan, A. M.; Krinsky, S.; Kontopantelis, E.; Doran, T. Long-term evidence for the effect of pay-for-performance in primary care on mortality in the UK: a population study. The Lancet, 2016.
4. Mendelson, A.; Kondo, K.; Damberg, C.; Low, A.; Motúapuaka, M.; Freeman, M.; O'Neil, M.; Relevo, R.; Kansagara, D. The Effects of Pay-for-Performance Programs on Health, Health Care Use, and Processes of Care: A Systematic Review. Annals of Internal Medicine, 2017.
5. Larkin, I. The Cost of High-Powered Incentives: Employee Gaming in Enterprise Software Sales. Journal of Labor Economics, 2014.
6. Gneezy, U.; Rustichini, A. A Fine Is a Price. The Journal of Legal Studies, 2000.