Quem atende a porta é quem menos fica

A recepcionista avisa numa terça que sai no fim do mês. A clínica sabe o que fazer: anúncio no grupo, três conversas, uma escolhida, começa no dia 20.

A conta que o dono faz nessa semana é a da rescisão, e ela está certa.

É também a menor parte.

A parte grande começa no dia 20 e vai até o dia em que a pessoa nova atende sozinha, sem virar a cabeça para perguntar. Os estudos deste artigo foram publicados entre 2004 e 2022, e dois deles são brasileiros. Do Brasil entra também a lei, que diz quanto se paga, e não quanto custa.

O posto de menor permanência é o primeiro que o paciente vê

Mary Ruhe, Robin Gotler, Meredith Goodwin e Kurt Stange mediram o tempo de casa de 150 médicos e 762 funcionários em 77 consultórios de medicina de família do nordeste de Ohio (Journal of Ambulatory Care Management, 2004). Enfermeiras de pesquisa levantaram lista de pessoal, genograma do consultório, entrevista com informante-chave, revisão de prontuário e questionário de paciente.

Em dois anos, os consultórios trocaram em média 53% do quadro de funcionários. O médico ficava 9,1 anos no mesmo endereço e o funcionário, 4,1 na média de todos os postos. É a média que esconde a diferença que decide este artigo, porque ela é por posto.

Quem cuida do lado administrativo é quem fica menos tempo, e a diferença para o gerente é de mais que o dobro. O estudo ainda separou por tipo de casa: consultório ligado a uma rede trocou mais gente que consultório independente.

O texto completo é fechado e esses números saem do resumo publicado. Ele chama o grupo de business employees, o pessoal administrativo, sem abrir a lista de cargos que entram ali, e não informa o período medido. Os 77 consultórios de medicina de família do nordeste de Ohio batem com a descrição do ensaio STEP-UP, que rodou de 1997 a 2000 e tem Ruhe entre os autores, então o retrato provavelmente é do fim dos anos 1990. A identificação é nossa: o resumo não a faz, e os números de financiamento registrados nos dois trabalhos não são idênticos.

O Brasil tem o número do cargo, e ele é mais curto. Na Rais de 2014, lida pelo DIEESE, recepcionistas eram a 13ª família ocupacional do ranking de desligamentos descontados do país, que é o que sobra depois de tirar pedido de demissão, transferência, aposentadoria e falecimento, e o tempo médio de permanência no emprego era de 2,7 anos entre os vínculos ativos e 1,3 ano entre os desligados no ano. No mercado formal inteiro, os mesmos números eram 3,6 anos e 1,4 ano (DIEESE, 2016).

O detalhe que fecha o retrato está no setor. No mesmo levantamento, o subsetor de serviços médicos, odontológicos e veterinários teve rotatividade descontada de 17,8% em 2014, a segunda menor do mercado celetista brasileiro, atrás só das instituições financeiras. O setor de saúde é dos que menos trocam gente no Brasil, e a recepção dele fica menos que a média do mercado. A família da Rais junta seis ocupações com carteira: recepcionista em geral, de consultório médico ou dentário, de seguro-saúde, de hotel, de banco e concierge. A de consultório tem código próprio na classificação brasileira de ocupações; o que o DIEESE publica é o agregado da família, e por isso os 2,7 anos são o número mais próximo do posto que existe publicado aqui.

A conta não vence no anúncio da vaga

Jessica Friedman e Dana Neutze fizeram no consultório-escola de medicina de família da Universidade da Carolina do Norte, em Chapel Hill, a conta mais detalhada que existe do cargo que recebe o paciente na porta (Journal of the American Board of Family Medicine, 2020). O ano medido é 2017, com 17.724 pacientes de acompanhamento, 65.638 consultas e 73 profissionais atendendo, que somavam 16,5 jornadas integrais.

Saíram 15 pessoas de um quadro médio de 25,5 no ano, o que dá 58,8% de rotatividade em doze meses, arredondados pelas autoras para 59%, num cargo que a clínica contrata para ficar.

Nada desse dinheiro é anúncio de vaga.

Recrutar era centralizado no sistema de saúde e ficou de fora da conta, por falta de dado no nível da clínica. O que sobrou já somou US$ 213.000: US$ 126.000 de salário e benefício da pessoa nova enquanto ela ainda aprendia, US$ 78.000 do tempo de gestores e gerentes gasto com entrada e saída de gente, e US$ 9.000 do que a hora extra custou a mais do que custaria o mesmo trabalho em jornada normal. Somando o salário de treino ao pedaço do gestor que ensina, US$ 31.000, o treinamento sozinho responde por US$ 157.000, mais de 70% do total.

Antes de trabalhar sozinha, cada auxiliar passou por cerca de três meses de treinamento pago em tempo integral. O anúncio da vaga nem entrou nessa conta, e ela já bateu em 40% do salário médio do cargo.

As autoras testaram a parte mais frágil da própria conta. O tempo de gestor foi estimado por quem gasta o tempo, então elas refizeram tudo sem esse item: o total do ano cai para US$ 135.000, e o custo por saída, para US$ 9.000. Mesmo na versão mais desconfiada, a saída de quem faz o check-in custou um quarto do salário anual do cargo.

Em trinta casos de todos os setores, a troca sai por menos

Heather Boushey e Sarah Jane Glynn reuniram 30 estudos de caso tirados de 11 pesquisas publicadas entre 1992 e 2007 (Center for American Progress, 2012). A mediana da reposição ficou em 21,4% do salário anual nos 30 casos, e em 20,7% nos 27 que não eram de executivo nem de médico. Por faixa de salário: 16,1% nas vagas de até US$ 30 mil por ano e 19,7% nas de até US$ 50 mil, que é a faixa onde cai o cargo de Chapel Hill. A clínica pagou o dobro disso, e os autores atribuem a diferença ao tempo de treino.

Esse corpus não é de fora da saúde, e o detalhe importa. Um dos onze trabalhos que ele resume é o levantamento de custos de um grande centro médico americano feito por J. Deane Waldman, Frank Kelly, Sanjeev Arora e Howard Smith (Health Care Management Review, 2004), com dados de meados de 2000. Na tabela do Center for American Progress, ele aparece com US$ 10.031 por assistente ou gerente administrativo e US$ 3.162 no pessoal de apoio, listado sob o nome do segundo autor. A conta de Chapel Hill é a mais detalhada do cargo de balcão, e não a primeira do administrativo em saúde.

O cargo americano não é a recepcionista brasileira, e a transposição entra declarada. O medical assistant faz o check-in administrativo, que lá inclui conferir o convênio e receber a coparticipação, e também mede sinais vitais, aplica vacina e agenda o retorno. É um híbrido de balcão e sala. O que viaja daqui é a estrutura da conta, não o valor.

O cargo de balcão puro já foi descrito fora dos Estados Unidos, ainda que ninguém tenha custeado a troca dele. Ian Litchfield e colegas pesquisaram 70 recepcionistas de clínicas gerais da Inglaterra e do País de Gales, com respostas colhidas entre setembro de 2016 e setembro de 2017 (BMC Primary Care, 2022): metade estava no posto havia menos de cinco anos, 44,3% se diziam insatisfeitas ou muito insatisfeitas com o papel, e só 25,7% tinham recebido treinamento em triagem básica, que é justamente a parte do serviço que decide quem entra na agenda. A amostra é de conveniência e ficou muito abaixo do alvo: os autores calcularam que precisariam de 383 respostas para representar a categoria, ficaram com 70, e escrevem que não podem assumir que quem respondeu represente as recepcionistas do país.

A lei brasileira cobra a metade barata da troca

A conta, com uma recepcionista de R$ 2.000 por mês e três anos de casa, perto dos 3,4 anos medidos em Ohio, numa dispensa sem justa causa:

• Aviso prévio indenizado de 39 dias: 30 dias da Lei 12.506, de 2011, mais 3 dias por ano de serviço, pela leitura da Nota Técnica 184/2012 do Ministério do Trabalho, que conta o primeiro ano. São R$ 2.600,00, mais R$ 208,00 de FGTS, que incide sobre o aviso trabalhado ou não pela Súmula 305 do TST.
• Multa de 40% do FGTS sobre tudo que foi depositado, pelo artigo 18, parágrafo 1º, da Lei 8.036, de 1990. Os 8% do artigo 15 incidem sobre 13 salários por ano, o que dá R$ 2.080,00 por ano e R$ 6.240,00 em três: R$ 2.496,00. A multa não alcança o depósito do aviso indenizado, pela Orientação Jurisprudencial 42 da SDI-1 do TST.
• Três meses de rampa da pessoa nova, contados pelo método de Chapel Hill, que soma o salário inteiro do período de treinamento: R$ 6.000,00.

Férias e décimo terceiro proporcionais ficam de fora de propósito. Eles são da pessoa desde o mês em que foram trabalhados e já estavam provisionados; a saída não os cria. Somando as duas primeiras linhas, a lei acrescenta R$ 5.304. O que a saída acrescenta à conta da lei é a metade menor; a maior é o salário que a clínica paga para alguém aprender.

A faixa de 23,1% a 43,5% encosta nos 40% de Chapel Hill por caminho diferente, e a comparação é generosa com a conta brasileira: os 40% americanos saem de doze salários, e sobre doze a conta daqui daria 25,0% e 47,1%. Ela ainda é conservadora em quatro pontas. Não entram os encargos sobre os três meses de salário da pessoa nova, nem a correção monetária e os juros que a lei manda somar ao saldo do FGTS antes de aplicar a multa, nem a hora diária que a veterana gasta ensinando, nem o tempo de administrador e de gerente gasto em contratar, treinar e desligar, que em Chapel Hill sozinho foi 37% da conta.

Troque as premissas e veja para onde ela anda. Com um ano e três meses de casa, que é a permanência média de quem sai da recepção no Brasil, o aviso cai para 33 dias (R$ 2.200, mais R$ 176 de FGTS) e a multa incide sobre R$ 2.600 de depósitos (R$ 1.040): o total fica em R$ 9.416, e a rampa passa de 53% para 64% da conta. E há motivo para esperar rampa mais curta aqui: os três meses de Chapel Hill treinam aferir sinal vital, aplicar vacina e fechar lacuna de cuidado, que a recepcionista brasileira não faz. Se a sua recepção atende sozinha na metade do tempo, a rampa cai para R$ 3.000 e o total de três anos cai para R$ 8.304.

A medição brasileira que encontramos é de outro cargo e chega ao mesmo lugar. Paula Buck de Oliveira Ruiz, Marcia Galan Perroca e Marli de Carvalho Jericó custearam a rotatividade da equipe de enfermagem de um hospital de ensino do interior paulista, de maio a agosto de 2013 (Revista da Escola de Enfermagem da USP, 2016): 76 admissões e 38 desligamentos custaram R$ 314.605,62 no quadrimestre, R$ 2.759,69 por trabalhador. A distribuição é o que interessa aqui. R$ 199.982,40, ou 63,6% do total, foram a queda de produtividade de quem tinha acabado de entrar. O método daquele artigo diz maio a novembro, mas as tabelas, os quatro meses dos resultados e a projeção anual dos próprios autores são de maio a agosto, e é essa a janela que os valores acima cobrem. Dois países, dois cargos, dois métodos, e a maior linha é a mesma. É a mesma conta que este blog já fez para a vaga que ninguém ocupou, só que agora do lado da folha.

O que sai junto não aparece na folha

Andrea Baron e colegas examinaram o efeito da troca de gente sobre a melhoria em curso nos consultórios do EvidenceNOW, iniciativa federal americana de qualidade em atenção primária (American Journal of Medical Quality, 2020). O estudo é de método misto, com o núcleo qualitativo: diários de campo e entrevistas com facilitadores externos e equipe, mais duas pesquisas descritivas, sem grupo de comparação. O EvidenceNOW reuniu 1.721 consultórios pequenos e médios em doze estados, acompanhados entre 2015 e 2018; dos 1.495 que responderam à pesquisa de entrada, 84% tinham dez clínicos ou menos e 24% tinham um clínico só.

Nenhuma rescisão contabiliza o que o estudo descreve. Quem fica absorve o serviço de quem saiu, temporária ou definitivamente. A melhoria que estava andando para de andar enquanto alguém é treinado. E a memória do processo vai embora com a pessoa: por que aquilo era feito daquele jeito, o que já tinha sido tentado, o que estava combinado com quem. A memória do processo não tem linha na folha e sai inteira com quem vai embora.

Na clínica brasileira essa lista tem nome próprio. Confirmação que não sai no horário, recado que ninguém retorna e retorno que ninguém agenda são o tipo de tarefa que mora na cabeça de quem já estava lá, e não no sistema.

O que dá para fazer na segunda-feira

Três recomendações saem dos próprios autores do EvidenceNOW, e a quarta é da casa. Nenhuma é sobre contratar melhor. Todas são sobre a clínica depender menos de quem está na cadeira.

• Faça duas pessoas saberem cada tarefa. Treinamento cruzado nos postos-chave, para que a saída de uma pessoa não pare uma função inteira. Numa recepção de duas, isso é uma tarde por mês.
• Tire da cabeça o que só mora na cabeça. Documentar decisão e processo, para que a memória não saia junto com a pessoa. Comece pelo que a recepção decide sozinha: quem pode encaixar, o que se responde ao paciente que quer remarcar pela terceira vez, quando se liga em vez de mandar mensagem.
• Combine a saída antes que ela aconteça. Um processo de desligamento que transfira o que a pessoa sabe. Duas semanas de sobreposição entre quem sai e quem entra custam meio salário, e são o único item desta lista que vira linha nova na folha.
• Meça a sua rampa. Esta é nossa. A pergunta é quantos dias a pessoa nova leva para atender sozinha, e a resposta é o maior item da conta. Chapel Hill mediu o número dela; a sua clínica tem o dela e provavelmente nunca o olhou.

O que essa evidência não diz

O estudo dos 77 consultórios é transversal, americano, de acesso fechado e, sobretudo, antigo: os dados são do fim dos anos 1990, e o resumo não abre quais cargos compõem o grupo administrativo. A conta de Chapel Hill é de um consultório-escola, num ano, numa região de alta demanda pelo cargo, e as próprias autoras dizem que ela não se generaliza. No EvidenceNOW, a pergunta da pesquisa foi sobre clínico e gerente, nunca sobre recepção. E o estudo de salário de Iowa mediu categorias de enfermagem: a base do estado tinha o número do pessoal administrativo, e os autores não o analisaram.

A objeção mais séria à conta inteira vem de quem mediu o efeito líquido em vez de somar custos. Dana Mukamel e colegas estimaram funções de custo de 902 casas de repouso da Califórnia com dados auditados de 2005, tratando a rotatividade da equipe de cuidado direto como variável endógena (Medical Care, 2009). Por mínimos quadrados não havia associação; com variável instrumental, o sinal ficou negativo, com p de 0,039: 10 pontos a mais de rotatividade vieram com US$ 167.063 a menos de custo total no ano, 2,9% do gasto anual da instituição inteira. A rotatividade medida ali é a das enfermeiras, técnicas e auxiliares de cuidado direto, nunca a do administrativo: o que viaja para cá é a régua, não o cargo. E a explicação que os autores dão não é a do degrau salarial entre quem sai e quem entra. É a de que a rotatividade alta anda junto com um jeito barato de administrar: quadro enxuto, salário parado e nenhum investimento em treinamento, prêmio ou equipamento. A casa que economiza nessas linhas gasta menos no ano e perde mais gente pelo mesmo motivo, e os autores escrevem que, para a maioria delas, a rotatividade faz parte da estratégia de minimizar custo.

As duas coisas convivem, e a régua é que muda. A conta de reposição é bruta e mede o que se paga para voltar ao serviço de antes; o estudo da Califórnia mede a despesa do ano da instituição inteira, e nela cabe a economia de quem escolheu não treinar. O que ele mostra barato não é a troca: é a decisão de não pagar a rampa, que é exatamente a linha que Chapel Hill mediu. Se a sua régua for só a folha do mês, trocar gente pode sair barato.

A contraevidência de desfecho merece o mesmo cuidado, e ela tem os dois lados. Nos 77 consultórios de Ohio, a rotatividade não teve associação com satisfação do paciente nem com entrega de serviços preventivos, e os autores chamam a ausência de tranquilizadora. Estudos maiores acharam associação nos mesmos desfechos. Num levantamento do sistema de saúde dos veteranos americanos com 241.122 pacientes e 4.815 funcionários, respondido em 2016, a percepção de acesso foi pior nas clínicas onde o assistente administrativo da equipe tinha trocado ou saído no ano anterior, de 0,9 a 1,4 ponto percentual conforme o tipo de acesso, com p menor que 0,001 (Journal of General Internal Medicine, 2020). E numa coorte de 615 planos de saúde americanos com dados de 1999 a 2001, rotatividade maior de clínico veio com nota geral de satisfação menor e com menos entrega de preventivos (The American Journal of Managed Care, 2007). São efeitos pequenos e associativos, e nenhum deles isola a troca da recepção contra a satisfação geral.

Sobre rotatividade da recepção isolada, em clínica ou consultório, varremos e não encontramos taxa publicada em nenhum país: o que existe é o cargo híbrido de Chapel Hill, o agregado de funcionários de Ohio e a descrição inglesa das 70 recepcionistas. No Brasil, o que encontramos sobre saída em saúde mede outra gente: a saída do médico já tem artigo próprio aqui, com uma medição que olhou os dois lados do balcão e achou coisas diferentes em cada um.

Perguntas rápidas

Qual é a rotatividade normal da recepção de uma clínica?

Não encontramos taxa brasileira do posto dentro de clínica. O que existe é a permanência na Rais de 2014: 2,7 anos entre recepcionistas com vínculo ativo e 1,3 ano entre os desligados. Nos Estados Unidos, 77 consultórios de Ohio trocaram 53% do quadro em dois anos, e um consultório-escola teve 59% em 2017.

Quanto custa trocar uma recepcionista?

Para um salário de R$ 2.000 e três anos de casa, entre R$ 6.000 se ela pede demissão e R$ 11.304 se a clínica dispensa. Sobre os R$ 26.000 que treze salários somam, isso dá de 23,1% a 43,5%. A medição americana do cargo equivalente, que não é o mesmo cargo, deu US$ 14.200 por saída em 2017.

O maior custo da troca é o anúncio da vaga?

Não. Em Chapel Hill o anúncio nem entrou na conta, porque o recrutamento era centralizado, e mesmo assim o treinamento respondeu por US$ 157.000 dos US$ 213.000 gastos no ano. A maior fatia disso é o salário pago à pessoa nova enquanto ela aprende.

Quanto tempo a recepcionista nova leva para atender sozinha?

A medição que encontramos é de Chapel Hill: cerca de três meses de treinamento pago em tempo integral antes de o auxiliar trabalhar sozinho. É o maior item da conta. Na versão brasileira esses três meses são R$ 6.000 de um total de R$ 11.304; pela metade do tempo, o total cai para R$ 8.304.

Trocar a recepção piora a experiência do paciente?

A evidência está dividida. Nos 77 consultórios de Ohio não houve associação com satisfação nem com serviços preventivos. Num levantamento do sistema dos veteranos americanos com 241.122 pacientes, a percepção de acesso foi de 0,9 a 1,4 ponto percentual pior onde o assistente administrativo da equipe tinha trocado ou saído no ano anterior. São efeitos pequenos, e ninguém isolou a recepção contra satisfação geral.

Aumentar o salário segura a recepção?

Não encontramos medição em clínica. A mais próxima é de outro cargo: em 396 casas de repouso de Iowa, salário maior segurou a auxiliar de enfermagem e não a técnica nem a enfermeira, e mexeu pouco, porque um dólar a mais na hora derrubou 1,8 ponto dos 64,7% de saída. Esgotamento e engajamento não previram a saída de 464 a 468 funcionários: 1,09 e 0,99 (Annals of Family Medicine, 2019).

Referências

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