O médico faz o que a lei nunca reservou a ele

A conta que o dono da clínica faz é sempre a mesma. A hora do médico é a mais cara da casa, a agenda dele está cheia, e a fila de espera não anda. Contratar outro médico é caro e demorado. Delegar parece ilegal.

Metade dessa conta está errada, e não é a metade que parece.

As fontes deste artigo foram publicadas entre 1986 e 2022. A lei brasileira nunca reservou ao médico a maior parte do que acontece em volta da consulta, e boa parte do que ela reservou foi devolvida por um veto de 2013 que quase ninguém leu. O que a evidência mostra é outra coisa: quando outra pessoa atende, o resultado sai igual, e a conta não sai mais barata pelo motivo que se imagina.

O inciso que reservava o diagnóstico foi vetado

A Lei 12.842, de 10 de julho de 2013, é a que o mercado chama de Lei do Ato Médico. O projeto aprovado pelo Congresso abria a lista de atividades privativas do médico assim, no inciso I do art. 4º:

I - formulação do diagnóstico nosológico e respectiva prescrição terapêutica;

Esse inciso não está em vigor. Ele foi vetado no mesmo dia da sanção, pela Mensagem nº 287, de 10 de julho de 2013, por contrariedade ao interesse público (Presidência da República, Mensagem 287/2013). A razão escrita do veto é curta e vale ler inteira:

O texto inviabiliza a manutenção de ações preconizadas em protocolos e diretrizes clínicas estabelecidas no Sistema Único de Saúde e em rotinas e protocolos consagrados nos estabelecimentos privados de saúde.

O veto foi mantido, e não encontramos lei posterior que tenha reposto o inciso que a própria mensagem prometeu reapresentar. O que sobrou reservado ao médico, no art. 4º, é a determinação do prognóstico, não o diagnóstico (inciso X), mais o atestado, a alta, a perícia, o laudo de imagem e de endoscopia, a cirurgia e os procedimentos invasivos. E o § 7º manda aplicar tudo isso “de forma que sejam resguardadas as competências próprias” de outras profissões, o enfermeiro, o nutricionista e o fisioterapeuta entre elas.

A mesma mensagem derrubou os incisos que exigiam prescrição médica para aplicar injeção e para puncionar veia. A razão, de novo, nomeia o consultório particular: esses atos podem ser feitos por outros profissionais “baseados em protocolos do Sistema Único de Saúde e dos estabelecimentos privados”.

Honestidade sobre o que esse veto é: ele foi escrito olhando para os programas do SUS, malária e tuberculose e hanseníase estão citados no texto. A clínica particular entra ao lado, nomeada nas duas razões, não sozinha.

O CFM reservou por resolução o que a lei deixou aberto

Aqui mora o nó, e o artigo não teria valor se o escondesse. A lei não reserva o diagnóstico. A Resolução CFM nº 2.056, de 2013, reserva.

Ela diz que “o diagnóstico e a classificação de doença devem ser realizados por médico” (art. 23), que “é vedado ao médico delegar a outro profissional ato privativo de médico, mesmo quando integrante de equipe multiprofissional” (art. 22) e, no artigo que mais atrapalha qualquer plano de delegação:

Art. 49. A anamnese é instrumento exclusivo de avaliação propedêutica médica.

O art. 50 fecha a porta: a anamnese é obrigatória “em qualquer ambiente médico, inclusive em atendimento ambulatorial e nos consultórios”. Resolução de conselho não é lei, e a diferença entre as duas é matéria de processo ético no CRM, que é onde o médico da sua clínica responde. O miolo da consulta, colher a história e fechar o diagnóstico, continua com o médico, e este texto não recomenda o contrário.

A linha que separa as duas coisas é mais fina do que parece, e cabe numa frase: medir não é perguntar.

A moldura da consulta é do auxiliar desde 1987

O Decreto 94.406, de 1987, que regulamenta o exercício da enfermagem, lista o que cabe ao auxiliar de enfermagem. A lista tem quase quarenta anos e descreve, item por item, o que a maior parte das clínicas brasileiras faz o médico fazer:

• preparar o paciente para consultas, exames e tratamentos (art. 11, I);
• observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas, ao nível de sua qualificação (art. 11, II);
• realizar testes e proceder à sua leitura, para subsídio de diagnóstico (art. 11, III, “g”);
• colher material para exames laboratoriais (III, “h”);
• executar tarefas referentes à conservação e aplicação de vacinas (III, “e”);
• orientar os pacientes na pós-consulta, quanto ao cumprimento das prescrições de enfermagem e médicas (art. 11, VI, “a”).

Um degrau acima, a Lei 7.498, de 1986, dá ao enfermeiro a consulta de enfermagem como ato próprio, com nome legal (art. 11, I, “i”), e autoriza a prescrição de medicamentos “estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde” (art. 11, II, “c”). Rotina aprovada pela instituição: a clínica escreve, o enfermeiro executa. E o pedido de exame não é novidade nem é polêmico: a Resolução COFEN nº 195, de 1997, resolve isso no art. 1º, “o Enfermeiro pode solicitar exames de rotina e complementares quando no exercício de suas atividades profissionais” (Conselho Federal de Enfermagem, Resolução 195/1997).

A palavra que aparece nos dois vetos de 2013 e nesse inciso de 1986 é a mesma, e é a peça que libera o resto: protocolo escrito. Sem ele, a mesma tarefa é exercício ilegal. Com ele, é o arranjo que o legislador escolheu preservar quando vetou o inciso I.

Quando outra pessoa atende, o resultado sai igual

A pergunta seguinte é se isso funciona, e essa não se responde com norma. A revisão Cochrane de 2018 juntou 18 ensaios randomizados que puseram enfermeiros para fazer o que o médico faria na atenção primária, primeiro contato, queixa do dia, seguimento de crônico (Laurant e col., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018). Não é o enfermeiro ajudando o médico: é o enfermeiro no lugar dele.

Nos desfechos de saúde, a revisão não achou diferença. O número de prescrições ficou em RR 0,99 (IC95% 0,95 a 1,03) e a ida ao pronto-socorro em RR 1,00 (0,91 a 1,09), os dois com certeza alta. Colesterol total ficou igual, também com certeza alta; hemoglobina glicada, dor e atividade de doença ficaram iguais com certeza moderada. A pressão sistólica ficou 3,73 mmHg mais baixa com o enfermeiro (IC95% 6,02 a 1,44 mmHg mais baixa) e a satisfação do paciente saiu levemente maior, as duas com certeza moderada. Uma ressalva de população que o resumo da revisão esconde: a pressão e o colesterol foram medidos em pacientes com doença cardiovascular ou diabetes, e a dor, em artrite reumatoide. Não é a clínica geral.

Uma revisão anterior, com 12 ensaios e 25 medidas específicas de doença, chegou ao mesmo lugar por outro caminho: 84% das estimativas não mostraram diferença, e os 16% restantes favoreceram o enfermeiro (Martínez-González e col., Human Resources for Health, 2015).

Em desfecho de saúde, nenhuma medida das duas revisões favoreceu o médico.

A ressalva que Martínez-González e colegas registram vale mais que o resultado: na maioria dos ensaios daquela revisão o enfermeiro trabalhava com protocolo estruturado e instrumento validado. O que foi testado pode ser o protocolo, não a pessoa. É a mesma peça que a lei brasileira exige.

E sai mais devagar

A parte que ninguém coloca no folheto está na mesma revisão. A consulta com enfermeiro foi, em média, 39% mais longa que a com médico (IC95% 30% a 52%), e o paciente voltou mais: os retornos comparecidos ficaram em RR 1,19 (IC95% 1,07 a 1,33), com certeza alta.

No ensaio britânico que mediu custo, 1.292 pacientes de mesmo dia em 20 práticas, o tempo cara a cara foi de 11,57 minutos com o enfermeiro contra 7,28 com o médico, uma diferença ajustada de 4,20 minutos (IC95% 2,98 a 5,41), com p abaixo de 0,001 (Venning e col., BMJ, 2000). O parâmetro de produção que o Ministério da Saúde publicou em 2002 presumia a mesma direção: no quadro G.1 da Portaria GM/MS nº 1.101, o médico entrava com quatro consultas por hora e o enfermeiro com três. Serve de indício e não de medida, por duas razões: aquele quadro nunca cronometrou consulta nenhuma, e o próprio Ministério escreveu em 2017 que a lógica dele não se baseou em evidência científica, como este blog já rastreou em quanto deve durar uma consulta.

Tem mais uma coisa que a promessa esconde, e ela é a mais cara de todas. A substituição não é limpa. No ensaio de Londres e Kent com 1.815 pacientes, a enfermeira resolveu sozinha 577 dos 790 atendimentos (73,0%), e 153 pacientes (19,4%) tiveram que ser vistos pelo médico na mesma visita (Shum e col., BMJ, 2000). No braço do médico, 576 dos 582 pacientes (99,0%) saíram resolvidos por quem os atendeu.

Quem passou pelos dois saiu mais insatisfeito: nota 71,7 em 100, contra 80,0 de quem resolveu com a enfermeira e não precisou do médico (p = 0,014).

O mesmo ensaio traz o número que costuma ser citado torto, e o denominador conserta o sentido. Entre os pacientes atendidos pela enfermeira, 211 de 669 (31,5%) disseram que prefeririam ver um médico da próxima vez, o que parece muito. Entre os atendidos pelo médico, 308 de 649 (47,5%) disseram a mesma coisa. Passar pela enfermeira reduziu em dezesseis pontos a preferência declarada pelo médico.

A economia é a parte que ninguém conseguiu medir

A revisão Cochrane classifica a certeza da evidência sobre custo como muito baixa, a nota mais baixa da escala, e escreve a razão com todas as letras: a economia com salário “pode ser compensada pelas consultas mais longas dos enfermeiros”. No mesmo capítulo, uma frase que devia estar em toda proposta comercial do assunto: só três dos 18 ensaios chegaram a medir o efeito sobre a carga do médico, “apesar da visão largamente difundida de que enfermeiros poupam tempo do médico”. O que esses três acharam corre a favor da troca, e o texto não teria por que escondê-lo: a carga de trabalho do médico foi provavelmente um pouco menor onde quem conduzia era o enfermeiro, e a espera do paciente na recepção também.

O ensaio britânico mediu custo e não encontrou diferença: £18,11 por episódio com o enfermeiro contra £20,70 com o médico, diferença ajustada de £2,33 (IC95% de menos £1,62 a mais £6,28), com p = 0,247. Os autores escrevem que o custo foi 12,5% menor e que a diferença não foi significativa, na mesma frase.

O retrato mais limpo do mecanismo vem da Suécia, num estudo pequeno que randomizou 55 pacientes com queixa musculoesquelética para começar com fisioterapeuta ou com médico (Bornhöft e col., BMC Musculoskeletal Disorders, 2019). Em um ano, o custo com médico foi de € 1.673 no braço que começou pelo fisioterapeuta contra € 3.380 no que começou pelo médico, e o custo com fisioterapeuta, de € 4.394 contra € 1.891. Somadas as outras duas linhas, encaminhamento e medicação, o custo total de saúde ficou em € 6.463 contra € 6.643: € 180 a menos, com p = 0,872. A conta mudou de bolso, e o bolso maior foi o do profissional mais barato.

Justiça com a fonte, porque ela conclui o contrário do que este trecho usa. O título do artigo é “manejo mais custo-efetivo”, e os autores terminam dizendo que a triagem direta ao fisioterapeuta tem alta probabilidade de ser custo-efetiva, com 85% de chance ao limiar de € 20.000 por ano de vida ajustado por qualidade. A diferença entre a leitura deles e a nossa é o que entra na conta: eles somam o ganho de qualidade de vida e o encaminhamento evitado, que é a única linha significativa do estudo (1 paciente contra 7, p = 0,019). Nós olhamos a linha do custo, que é a que a clínica paga, e ali o ponto estimado não é significativo com 55 pacientes.

O achado que sobrevive às duas leituras não é o preço da hora: a economia, quando apareceu, veio de encaminhar menos.

O ponto de empate cabe num guardanapo

A pergunta que decide a troca não é quanto o outro profissional custa. É quanto ele precisa custar. Conta da casa, com as premissas na mesa: consulta médica de quinze minutos, consulta do substituto 39% mais longa (20,85 minutos), retorno em 28,4% dos episódios com o médico e em 33,8% com o substituto (o RR 1,19 da Cochrane aplicado à taxa medida por Venning), e 19,4% dos atendimentos terminando com o paciente vendo o médico na mesma visita, numa revisão que consome os mesmos quinze minutos. Essa última premissa é a que mais pesa: se a revisão durar dez minutos em vez de quinze, o teto sobe de 55,1% para 59,7%.

Atender pelo caminho tradicional consome 19,26 minutos de médico por episódio. Pelo caminho da troca, consome 27,90 minutos do substituto mais 3,89 minutos de médico. Sobram 15,37 minutos de médico para pagar 27,90 minutos do outro: com a consulta 39% mais longa e um em cada cinco casos voltando para o médico, a hora de quem substitui precisa custar no máximo 55,1% da hora dele para a troca empatar.

Vale ver de onde a folga some, porque a resposta não é a esperada. Se o único problema fosse a consulta mais longa, a hora do substituto poderia custar até 71,9% da hora do médico. A devolução de 19,4% derruba o teto para 58,0%. O retorno a mais tira só 2,9 pontos, porque o paciente do médico também volta.

É a devolução que decide, e ela é a única que a clínica controla.

Agora encaixe os preços dos ensaios. No estudo sueco, a hora do médico custava de € 88 a € 94 e a do fisioterapeuta de € 44 a € 45, uma razão de cerca de 2. É pouco acima de 1,82, o que é compatível com uma diferença de custo total de € 180 e p = 0,872. A economia europeia morreu na terceira casa decimal porque lá o profissional barato não é barato o bastante.

No Brasil a folga é de outra ordem

A Lei 14.434, de 2022, fixou o piso nacional da enfermagem em R$ 4.750,00 por mês para o enfermeiro, com 70% desse valor para o técnico e 50% para o auxiliar. O próprio texto da lei, no Planalto, carrega a remissão à ação que discute esse piso no Supremo (ADI 7222), então ele entra aqui como valor de referência do mercado, não como obrigação automática de toda clínica particular. Dividido pelo divisor de 220 horas, o piso do enfermeiro dá R$ 21,59 por hora; somando um terço de encargos, R$ 28,79. Um terço é premissa magra para a CLT, e é de propósito: dobrando os encargos, a conclusão do parágrafo seguinte não muda de lado.

A hora do médico, na sua clínica, é o repasse por consulta vezes as consultas que cabem na hora. Uma clínica que repassa R$ 100,00 por consulta e agenda quatro por hora paga R$ 400,00 pela hora do médico: quase quatorze vezes a hora do enfermeiro com encargos, contra as 1,82 vez que a troca exige para empatar. A conta que não fechou na Inglaterra fecha aqui com folga de uma ordem de grandeza.

O que trava a clínica brasileira, então, não é o preço da hora. É a ausência de protocolo escrito, e é a linha do art. 49 do CFM. O custo da estrutura, que é a outra metade dessa conta, está em a sala custa mais que o médico.

Duas travas fecham o assunto do dinheiro. Técnico e auxiliar só podem trabalhar “sob orientação e supervisão de Enfermeiro” em instituição de saúde privada (Lei 7.498, art. 15): a unidade mínima legal é de duas pessoas, não uma. E delegar não transfere risco: a clínica pessoa jurídica responde pelo defeito do serviço independentemente de culpa (Código de Defesa do Consumidor, art. 14), enquanto o profissional liberal só responde com culpa provada (§ 4º do mesmo artigo).

O que ocupa o médico é conversa

Falta a pergunta que dá tamanho ao problema: quanto do tempo do médico é isso que se pode passar adiante. A resposta honesta é que não encontramos ninguém que tenha cronometrado essa fatia.

O que existe é a conta do que a diretriz exige. Um estudo americano calculou quanto tempo levaria entregar todo o cuidado preventivo recomendado a uma carteira de 2.500 pacientes: 1.773 horas por ano, ou 7,4 horas de cada dia útil (Yarnall e col., American Journal of Public Health, 2003). Somando as linhas da tabela de adultos, 862,8 das 1.062,9 horas são aconselhamento, 81,2% do total.

A contraevidência está dentro da mesma tabela, e é dura. As linhas que os autores marcam com a nota “a capacidade do aconselhamento do clínico de influenciar esse comportamento não está comprovada” somam 485,8 horas, 45,7% do preventivo do adulto. Quase metade do preventivo do adulto é trabalho que talvez não devesse existir em mão nenhuma. Delegar isso não devolve tempo útil: corta despesa.

O que essa evidência não diz

Os ensaios mediram substituição inteira, o enfermeiro no lugar do médico, e não a delegação de um pedaço da consulta, que é o arranjo possível numa clínica particular brasileira. O mecanismo transporta; os números não são da nossa realidade.

Não encontramos medição da fatia da consulta que é tarefa não médica. Um dos modelos de delegação de referência escreve isso sobre a própria premissa: “nenhum estudo empírico enumerou a quantidade exata de delegação de tarefas alcançável” nas clínicas que já delegam (Altschuler e col., Annals of Family Medicine, 2012). A fração delegável desses modelos foi arbitrada pelos próprios autores, que registram isso na seção de limitações.

Não encontramos medição brasileira de substituição de tarefa em clínica privada com dado primário. O que existe em português é do SUS, de hospital ou é modelagem. E o estudo sueco tem 55 pacientes, com nenhuma das linhas de custo estatisticamente significativa.

Por fim, o nível de formação do enfermeiro era desconhecido ou variável entre os ensaios da Cochrane, e ela diz que não consegue dizer que grau de qualificação entrega o resultado.

O que muda na segunda-feira

• Escreva e date o protocolo. É a exigência literal do veto de 2013, do art. 11, II, “c” da Lei 7.498 e da rotina aprovada pela instituição. Sem papel, a mesma tarefa é exercício ilegal.
• Contrate o enfermeiro antes do técnico. O art. 15 da Lei 7.498 não deixa o técnico trabalhar sem supervisão de enfermeiro, então a economia que começa pelo técnico sozinho não existe.
• Meça a sua taxa de devolução. Quantos atendimentos começaram na equipe e terminaram com o paciente vendo o médico no mesmo dia. É o número que decide a conta, e ele começa em 19,4% na literatura.
• Deixe a anamnese e o diagnóstico com o médico. Medir pressão, peso e saturação, aplicar teste rápido, colher material e orientar na pós-consulta são da equipe por decreto. Colher a história clínica, não.
• Conte o tempo devolvido antes de comemorar. Se a agenda do médico não abriu vaga nova, a delegação virou custo novo em cima do mesmo faturamento.

Perguntas rápidas

O que o auxiliar de enfermagem pode fazer na clínica?

Pelo Decreto 94.406 de 1987, art. 11: preparar o paciente para consulta e exame; observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas ao nível de sua qualificação; realizar testes e ler o resultado como subsídio de diagnóstico; colher material para exame laboratorial; aplicar medicamento e vacina; e orientar o paciente na pós-consulta quanto ao cumprimento da prescrição. Sempre sob supervisão de enfermeiro.

O diagnóstico é ato privativo de médico?

Pela lei, não: o inciso que reservaria ao médico a formulação do diagnóstico nosológico e a prescrição terapêutica foi vetado em 2013 e não voltou. Pela Resolução CFM 2.056/2013, art. 23, sim: o diagnóstico e a classificação de doença devem ser feitos por médico. Resolução de conselho é o que responde no CRM, então na prática o diagnóstico fica com o médico.

Delegar consulta reduz o custo da clínica?

Não necessariamente. A consulta de quem substitui é 39% mais longa, o paciente volta 19% mais, e parte dos atendimentos termina com o médico vendo o mesmo paciente. Pela conta deste artigo, a hora do médico precisa valer 1,82 vez a do substituto só para empatar. Numa clínica que paga R$ 100,00 por consulta e agenda quatro por hora, essa razão passa de dez, e aí a troca tem folga; no ensaio sueco, onde ela era cerca de 2, a economia não apareceu.

O enfermeiro pode pedir exame?

Pode. A Resolução COFEN nº 195, de 1997, diz no art. 1º que “o Enfermeiro pode solicitar exames de rotina e complementares quando no exercício de suas atividades profissionais”. A consulta de enfermagem é ato privativo dele pela Lei 7.498, art. 11, I, “i”, e a prescrição de medicamento exige rotina aprovada pela instituição (art. 11, II, “c”).

O paciente aceita ser atendido por outro profissional?

Nos ensaios, sim, e mais do que se imagina. A satisfação com o enfermeiro saiu levemente maior que com o médico na revisão Cochrane. E no ensaio de Londres, entre quem foi atendido pela enfermeira, 31,5% preferiam um médico da próxima vez, contra 47,5% entre quem tinha sido atendido pelo médico.

Referências

1. Brasil. Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem. Planalto.
2. Brasil. Decreto nº 94.406, de 8 de junho de 1987. Regulamenta a Lei nº 7.498. Planalto.
3. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN nº 195, de 18 de fevereiro de 1997. Dispõe sobre a solicitação de exames de rotina e complementares por Enfermeiro. COFEN.
4. Shum C, Humphreys A, Wheeler D, Cochrane MA, Skoda S, Clement S. Nurse management of patients with minor illnesses in general practice: multicentre, randomised controlled trial. BMJ, 2000. Europe PMC.
5. Venning P, Durie A, Roland M, Roberts C, Leese B. Randomised controlled trial comparing cost effectiveness of general practitioners and nurse practitioners in primary care. BMJ, 2000. Europe PMC.
6. Yarnall KSH, Pollak KI, Østbye T, Krause KM, Michener JL. Primary care: is there enough time for prevention? American Journal of Public Health, 2003. PMC.
7. Altschuler J, Margolius D, Bodenheimer T, Grumbach K. Estimating a reasonable patient panel size for primary care physicians with team-based task delegation. Annals of Family Medicine, 2012. PMC.
8. Brasil. Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990. Código de Defesa do Consumidor, art. 14. Planalto.
9. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.101, de 12 de junho de 2002, quadro G.1. Parâmetros de cobertura assistencial no âmbito do Sistema Único de Saúde.
10. Brasil. Lei nº 12.842, de 10 de julho de 2013. Dispõe sobre o exercício da Medicina. Planalto.
11. Brasil. Mensagem nº 287, de 10 de julho de 2013. Razões de veto ao Projeto de Lei nº 268, de 2002. Planalto.
12. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.056, de 20 de setembro de 2013. CFM.
13. Martínez-González NA, Tandjung R, Djalali S, Rosemann T. The impact of physician-nurse task shifting in primary care on the course of disease: a systematic review. Human Resources for Health, 2015. PMC.
14. Laurant M, van der Biezen M, Wijers N, Watananirun K, Kontopantelis E, van Vught AJAH. Nurses as substitutes for doctors in primary care. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018. PMC.
15. Bornhöft L, Thorn J, Svensson M, Nordeman L, Eggertsen R, Larsson MEH. More cost-effective management of patients with musculoskeletal disorders in primary care after direct triaging to physiotherapists for initial assessment compared to initial general practitioner assessment. BMC Musculoskeletal Disorders, 2019. PMC.
16. Brasil. Lei nº 14.434, de 4 de agosto de 2022. Institui o piso salarial nacional da enfermagem. Planalto.