Quem trabalha não cabe na agenda da clínica

O paciente que não marcou não deixa rastro. Ele não vira falta, não vira reclamação, não aparece em relatório nenhum. A clínica termina o mês achando que atendeu todo mundo que queria ser atendido.

Não atendeu.

Este blog já mediu três degraus dessa escada. Em a porta da clínica é um telefone ocupado o paciente ligou e não conseguiu falar; em quem marca a consulta decide se ela acontece ele falou e saiu sem data; em ninguém falta porque quer ele marcou e não foi. Este texto é o degrau anterior a todos: a pessoa precisou de atendimento e não chegou a procurar.

As fontes deste artigo foram publicadas entre 2015 e 2022. Um dos números não vem de publicação nenhuma: nós o calculamos do microdado público da Pesquisa Nacional de Saúde, porque a pergunta existe no questionário do IBGE e não a encontramos tabulada.

O que trava não é só o preço

Comece pela suspeita mais confortável para a clínica, que é a de que tudo se resolve em dinheiro. Em 2016, o National Health Interview Survey perguntou a mesma população sobre as duas coisas, no mesmo ano e com o mesmo denominador: adultos de 19 a 64 anos com renda familiar de até 138% da linha de pobreza, uma estimativa de 24,5 milhões de pessoas.

Adiaram cuidado por custo 14,9%. Adiaram cuidado por algum motivo não financeiro 15,1%.

Num grupo escolhido justamente por ser pobre, onde o custo deveria decidir sozinho, ele não decide sozinho. E a repartição do lado não financeiro é o que interessa aqui, lembrando que a pesquisa pergunta barreira por barreira e a mesma pessoa pode citar mais de uma: o item que mais aparece é não conseguir uma consulta cedo o bastante, com 7,3%, e o que menos aparece é o consultório não estar aberto quando a pessoa podia ir, com 2,9%. No meio ficam a espera na sala com 6,4%, a falta de transporte com 4,6% e não conseguir falar no telefone com 3,2%.

Guarde essa ordem. Ela vai ser contrariada pelo Brasil e depois reconciliada.

No Brasil, quem trabalha responde outra coisa

A Pesquisa Nacional de Saúde de 2019 tem uma pergunta que quase ninguém viu. À pessoa que declarou não ter procurado serviço de saúde nas duas semanas anteriores, o entrevistador pergunta por quê, e a lista de respostas traz “horário incompatível” e “não tinha dinheiro” como opções separadas, e aceita um motivo só. Ela é a variável J03602 do microdado, e não a encontramos tabulada nas publicações do IBGE nem no SIDRA, o banco de tabelas da casa.

Ela está no microdado, que é público. Fomos lá.

Dos 209,6 milhões de pessoas estimadas, 170.550.591 não procuraram atendimento, e 164.686.920 delas responderam a coisa esperada: não houve necessidade. Sobram 5.863.671 pessoas que deram qualquer outro motivo, e é essa a fila que interessa: é o mais perto de “precisou e não foi” que o questionário permite chegar. Entre elas, o atendimento demorado responde por 24,4%, a falta de dinheiro por 18,0% e o horário incompatível por 14,2%.

A média esconde. Separando pela condição de ocupação, o segundo lugar troca de dono.

Entre os ocupados o horário empata com a demora do atendimento, que fica em 23,7%, e os dois passam o dinheiro com folga. O contraste que fecha o argumento vem de quem não tem emprego: entre os desempregados, o horário cai para 5,7% e a falta de dinheiro sobe para 21,8%. Fora da força de trabalho, 5,0% e 19,6%. Das 831.788 pessoas que declararam horário no país, 642.460 estavam ocupadas, 55.348 tinham menos de 14 anos e o resto se divide entre desempregados e quem está fora da força de trabalho.

Quanto mais o paciente ganha, mais o problema é o horário

A objeção do dono de clínica particular chega exatamente aqui: isso é fila de posto de saúde, não é o meu paciente. O microdado responde, e responde contra a objeção.

Separando os ocupados por faixa de rendimento domiciliar por pessoa, os dois motivos trocam de lugar ao longo da escala.

• Até um salário mínimo por pessoa: horário 20,2% e dinheiro 18,3%. Empatam.
• De um a três salários mínimos: horário 28,1% e dinheiro 12,8%. O horário já é mais que o dobro.
• Acima de três salários mínimos: horário 42,9% e dinheiro 8,3%. O horário é cinco vezes o dinheiro, e é a faixa com a maior incerteza: o intervalo do horário vai de 29,9% a 55,9%.

A faixa de cima é a menor de todas e a de intervalo mais largo, e o motivo não é o número de entrevistas: é o conglomerado. Naquele recorte, a maior parte dos estratos entra com uma unidade de amostragem só, e a incerteza cresce com isso, não com o n. A direção do horário, essa sim, atravessa as sete faixas do IBGE sem uma inversão. Quanto mais o paciente ganha, menos o preço explica a consulta que ele não marcou, e mais o horário explica.

A conta é reproduzível e o método é chato de propósito. Os pesos são os da própria pesquisa, e a margem de erro sai por linearização com o estrato e a unidade primária de amostragem reais, não por amostra simples. O desenho entra inteiro em cada recorte, com contribuição zero fora dele: subconjuntar a amostra ao grupo descarta estratos que ficam com uma unidade só e estreita o intervalo sem motivo. Antes de calcular qualquer coisa nova, reproduzimos dois números que o IBGE já publicou: os 18,6% que procuraram atendimento, que batem em 39.039.016 pessoas, os 73,6% atendidos na primeira procura, e a cobertura de plano de saúde médico por faixa de renda, que o IBGE publica de 2,2% na faixa mais baixa a 86,8% na mais alta. A rotina fecha nos três.

A resposta óbvia é abrir à noite, e ela já foi testada

Se o horário trava quem trabalha, a conclusão parece se escrever sozinha. Ela foi testada em escala nacional, e o resultado não coopera.

Em Greater Manchester, quatro programas receberam £3,1 milhões para abrir consultórios de atenção primária à noite, por volta das 17h às 21h de segunda a sexta com horário variando entre os programas, e nos dois dias do fim de semana. Compararam 56 consultórios com horário estendido contra 469 sem, medindo 2014 contra a média de 2011 a 2013. As idas ao pronto-socorro por problema menor, com o próprio paciente se encaminhando, caíram 26,4%. O total de idas ao pronto-socorro caiu 3,1%, e esse não passou no teste.

Depois disso, quando a oferta ainda era desigual entre consultórios, alguém cruzou a pesquisa nacional de pacientes de janeiro de 2018 e janeiro de 2019 com a quantidade de dias de acesso estendido que cada consultório oferecia. Foram 5.829 consultórios ingleses. O coeficiente da satisfação com os horários disponíveis ficou em 0,0002, com intervalo de confiança de menos 0,0008 a 0,001. É zero com casas decimais, e os autores escrevem exatamente isso: não encontraram associação entre dias de acesso estendido e nenhum dos três indicadores que mediram.

Nenhum dos dois é experimento, e a segunda é associação com efeito fixo de consultório. Mas é o que existe medido em escala, e o sinal é o mesmo: abrir mais horas, sozinho, entrega bem menos do que promete.

O que o paciente compra é rapidez

A reconciliação entre o Brasil e a Inglaterra está num terceiro estudo, que perguntou às pessoas quanto elas pagariam por cada pedaço do atendimento. Responderam adultos em idade de trabalhar, de 18 a 60 anos, sorteados em vinte consultórios da Escócia, da Inglaterra e do País de Gales: 795 pessoas no cenário de diarreia, 797 no de tontura e 793 no de dor no peito.

Esperar uma hora valeu £16,90 na diarreia, £21,42 na tontura e £62,71 na dor no peito. Esperar oito dias valeu menos £50,03, menos £56,75 e menos £146,16. Poder ser atendido a qualquer hora, incluindo noite e fim de semana, em vez de só no horário comercial, valeu £2,66 na tontura e £2,94 na dor no peito, e não foi significativo na diarreia.

Junte as três peças e a contradição some. O que o paciente que trabalha chama de horário incompatível não é a porta fechada às 19h: é não existir vaga numa hora que ele consegue cumprir. Abrir à noite e manter a mesma espera de três semanas resolve o horário e não resolve o problema. Foi o que Manchester comprou por £3,1 milhões.

A conta que a sua clínica tem e não olha

Nenhum número acima é da sua cidade, e o brasileiro mistura rede pública e privada. O que atravessa é a pergunta, e ela cabe em duas linhas que a sua agenda já responde.

• Quantas das suas vagas caem fora do horário em que seu paciente está trabalhando? Conte as vagas de uma semana cheia e separe as que começam antes das 8h, depois das 18h ou no sábado. É a oferta que quem trabalha consegue cumprir, e na maioria das clínicas ela é zero.
• Quantos dias até a sua primeira vaga livre? Não a média do mês: o número de hoje, para um paciente novo. Como a vaga de daqui a 40 dias já nasce em risco mostrou, esse intervalo tem custo próprio depois de marcado. A evidência acima diz que ele cobra antes, de quem nem chega a ligar.

A ordem importa, e ela é contraintuitiva. Se a sua primeira vaga livre está a três semanas, abrir das 19h às 21h só move de lugar uma fila que continua do mesmo tamanho. Encurtar a espera é o que fazer hoje o trabalho de hoje já tratou, e é o que vem primeiro. Horário estendido é o segundo passo, e ele rende quando existe vaga dentro dele.

O que essa evidência não diz

Ela não diz que preço não importa. Na fila brasileira inteira, a falta de dinheiro é 18,0% e continua sendo o segundo maior motivo; entre desempregados ela sobe para 21,8%, atrás só da demora. Este blog já mostrou em o paciente não compara preço, ele pergunta que a conta do valor é outra discussão, e ela continua de pé.

Ela também não diz que o brasileiro que não procurou atendimento é seu cliente. A PNS mede a população inteira, com rede pública e privada juntas, e quem responde “horário incompatível” pode estar falando de um posto de saúde. Vale o mecanismo, não a taxa.

O número americano tem escopo estreito de propósito: são adultos de baixa renda, e é isso que torna o empate interessante, não generalizável. As duas medições inglesas não são experimentos, e a de 2022 é associação. O experimento de escolha mede o que a pessoa diz que pagaria, não o que ela paga.

E fica um achado de lado que merece artigo próprio. O IBGE publica que 73,6% foram atendidos na primeira procura e que 86,1% conseguiram atendimento em algum momento. O que não vai a tabela é a repartição do meio: dos que procuraram, 24,0% saíram com consulta agendada para outro dia ou outro local, e 2,4% não foram atendidos naquela primeira ida. Quem compara os 73,6% com os 95,3% de 2013 está comparando questionários diferentes, porque a opção do agendamento não existia antes.

Perguntas rápidas

Por que o paciente não marca consulta?

Entre os brasileiros que precisaram e não procuraram, o motivo mais citado é a demora do atendimento, com 24,4%, seguida de falta de dinheiro, com 18,0%, e horário incompatível, com 14,2%. Entre os ocupados, o horário sobe para 24,6%, empata com a demora e passa o dinheiro, que cai para 15,6%.

Vale a pena abrir a clínica à noite ou no sábado?

Só depois de encurtar a espera. Quatro programas ingleses gastaram £3,1 milhões em horário noturno e de fim de semana e não moveram o total de idas ao pronto-socorro. Em 5.829 consultórios, mais dias de acesso estendido não moveram a satisfação com o acesso: o coeficiente foi 0,0002.

O paciente paga mais por horário estendido?

Muito menos do que paga por rapidez. No experimento britânico, a espera move a disposição a pagar em £77,68 na tontura e £203,92 na dor no peito, da melhor à pior opção; a conveniência de horário move £5,32 e £5,88.

Como sei se a minha agenda trava quem trabalha?

Conte duas coisas nesta semana. Primeiro, quantas vagas você oferece antes das 8h, depois das 18h ou no sábado. Segundo, quantos dias faltam até a sua próxima vaga livre para paciente novo. Entre os ocupados acima de três salários mínimos, 42,9% declararam horário e 8,3% declararam dinheiro.

Esses números valem para clínica particular?

Em parte. A PNS mede a população inteira, com rede pública e privada juntas, e não encontramos nenhuma medição brasileira de por que alguém deixa de marcar numa clínica privada. O que transporta é o mecanismo: a barreira de horário se concentra em quem trabalha, e some em quem não trabalha.

Referências

1. McAteer, A.; Yi, D.; Watson, V. et al. Exploring preferences for symptom management in primary care: a discrete choice experiment using a questionnaire survey. British Journal of General Practice, 2015.
2. Whittaker, W.; Anselmi, L.; Kristensen, S. R. et al. Associations between extending access to primary care and emergency department visits: a difference-in-differences analysis. PLOS Medicine, 2016.
3. Cohen, R. A.; Zammitti, E. P. Access and utilization by Medicaid expansion status for low-income adults aged 19 to 64: estimates from the National Health Interview Survey, United States, 2016. National Center for Health Statistics, 2018.
4. Burch, P.; Whittaker, W. Exploring the impact of the national extended access scheme on patient experience of and satisfaction with general practice: an observational study using the English GP Patient Survey. BJGP Open, 2022.
5. IBGE. Pesquisa Nacional de Saúde 2019: microdados. IBGE, 2020.
6. IBGE. Pesquisa Nacional de Saúde 2019: informações sobre domicílios, acesso e utilização dos serviços de saúde. IBGE, 2020.